經皮椎間孔入路內窺鏡治療腰椎間盤突出癥臨床療效觀察及安全性評估

唐開武，周文才，唐開禮

（四川省南充市蓬安博愛醫院骨科 637800）

腰椎間盤突出癥主要表現為腰背痛、坐骨神經痛，可放射至臀部、大腿后側、小腿外側、足跟部或足背區。針對腰椎間盤突出癥多采取保守治療，但是有的患者經保守治療后不能緩解臨床癥狀，多采用手術治療，但是常規的手術治療方法具有一定的局限性，部分患者術后易復發。近年來，微創治療腰椎間盤突出癥得到了顯著的發展，其中經皮椎間孔入路內窺鏡治療腰椎間盤突出癥得到了越來越多學者的認可［1］。本研究選擇2010年6月至2011年6期間在本院就診的腰椎間盤突出癥患者40例，均行經皮椎間孔入路內窺鏡手術治療，并與治療前進行對比，觀察療效，現將治療效果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月至2011年6月在本院就診的腰椎間盤突出癥患者40例，所有患者均行經皮椎間孔入路內窺鏡手術治療，其中，男24例，女16例，年齡35～60歲，平均（45.1±14.8）歲，病程約6個月至3年，平均（1.5±0.8）年。患者術前臨床癥狀為腰痛、一側下肢放射痛、下肢直腿抬高試驗陽性等癥狀體征，具有半年及以上病史，經正規保守治療3周至3個月后無效，或者保守治療有效，但仍有反復發作，癥狀比較嚴重。40例腰椎間盤突出患者均為單間隙突出。所有患者均行X線片、L3～S1椎間隙CT或MRI檢查、肌電圖檢查等，排除梨狀肌損傷綜合征、腰椎間小關節綜合征、第3腰椎橫突綜合征、臀上皮神經卡壓綜合征、骶髂關節炎等。所有患者均遵循自愿、知情、同意原則，并簽署知情同意書。

1.2 手術方法 所有患者采用連續硬脊膜外麻醉方式。患者體位為俯臥位，調整手術床為弓形，避免腹部受壓。使患者保持腰椎后凸，屈髖屈膝狀態。使用C型臂X線機透視下定位需手術的腰椎節段及進針點。定位及穿刺方法參照按照Yeung等［2］的方法：選擇棘突中線外12～15cm作為穿刺部位，向患側椎間孔進針，經過C型臂X線機透視確定穿刺針位于椎間盤髓核組織內，椎間盤造影選用8mL歐乃派克和2mL美蘭混合液。將穿刺針的內芯取出后，將導針放入其中，做一長約1cm的皮膚切口，沿著導針，將軟組織擴張器和鴨嘴狀工作套管按照次序依次放好，保護好出口神經根，在椎間孔內放好直徑1cm的鴨嘴狀工作套管后，置入內窺鏡。從鏡下可以看到臨近椎體的關節突和椎間孔內的脂肪、血管等組織，在關節突關節部位放入直徑8mm的環鋸，環鋸沿工作套管放入，將下位椎體的上關節突的部分骨質切掉并取出。內窺鏡沿著工作套管放入，進入椎管內及硬膜外腔探查。將藍染的髓核組織用髓核鉗小心切除。切除部分脫出的髓核組織后，沿著這些髓核組織走行的神經根可能因為張力的作用移向腹側，暴露在內窺鏡的視野里，這將會對切除剩余的脫出髓核的組織造成影響。這種情況下，可以將鴨嘴狀工作套管進行旋轉，旋轉度數為180°，使神經根擋在鴨嘴狀工作套管的背側位置，剩余的脫出髓核的組織就可以清晰地顯露在內窺鏡的視野中，切除剩余的脫出髓核的組織。然后將鴨嘴狀工作套管旋轉回原位置，對傷口進行縫合。

患者術后臥床休息1d，佩戴腰圍，在腰圍的保護下下地行走，逐漸增加活動量。手術后3～6周內避免進行扭轉身體、提重物、伸張身體等活動，并對患者進行指導，讓患者學會對腰背肌等長肌力的訓練，增加腰椎的穩定性。

1.3 觀察指標 手術結束后2周復查CT或MRI，對突出的椎間盤切除的療效進行評估。分別在手術治療后第1天、第3個月、第6個月采用VAS評分法對所有患者腰腿疼痛癥狀進行評分［3］；在術后6個月采用MacNab標準對手術療效進行判定［3］，分為4個等級，優：患者無腰背、下肢痛，活動不受限制；良：患者偶爾有腰痛或腿痛，正常的生活及娛樂受到影響；可：患者肢體功能得到改善，但是仍有間歇性的腰腿痛，患者工作、生活方式改變；差：患者癥狀無任何改善，需要進一步手術治療。

1.4 統計學處理 所有數據采用SPSS17.0統計軟件進行分析，計量資料以±s表示，分類變量資料以百分比表示；兩均數間的比較采用t檢驗，兩樣本率或構成比的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 40例患者治療前后腰腿痛的VAS評分對比 40例患者均經皮椎間孔入路內窺鏡治療腰椎間盤突出癥，手術過程順利。手術結束后，40例患者腰腿痛癥狀明顯減輕，手術后第2天，患者可在佩戴腰圍的情況下，下床活動；所有患者均在術后7d內出院。隨訪6個月，結果如表1所示，與手術治療前相比，所有患者在術后第1天、第3個月、第6個月的腰痛VAS評分［（3.9±1.7）vs.（6.2±2.3）、（2.1±0.5）vs.（6.2±2.3）、（1.7±0.9）vs.（6.2±2.3），P＜0.01］、腿痛 VAS評分［（4.6±1.4）vs.（8.5±2.7）、（1.7±0.8）vs.（8.5±2.7）、（1.4±0.4）vs.（8.5±2.7），P＜0.01］均明顯降低。此外，與手術后第1天相比，手術后第3個月、第6個月的腰痛VAS評分［（2.1±0.5）vs.（3.9±1.7）、（1.7±0.9）vs.（3.9±1.7），P＜0.05］、腿痛 VAS評分［（1.7±0.8）vs.（4.6±1.4）、（1.4±0.4）vs.（4.6±1.4），P＜0.05］也明顯降低。

表1 40例患者治療前、后不同時間點腰腿痛VAS評分

2.2 MacNab標準對40例患者手術療效的評定 所有患者手術治療后第6個月，采用MacNab標準對手術的療效進行評定，發現治療效果為優14例（35%），良20例（50%），可4例（10%），差2例（5%），總的優良率達到了85%。

3 討 論

腰椎間盤突出癥是指椎間盤纖維環破裂后，其髓核連同殘存的纖維環和覆蓋其上的后縱韌帶向椎管內突出，壓迫鄰近的脊神經根或脊髓所產生的癥狀。多發于壯年體力勞動者，90%以上的患者為20～50歲，男性患者居多。約70%的患者有腰部受傷史。正常椎間盤彈性很大，可承受巨大的壓力而不致破裂，隨著年齡的增長和經常受到擠壓、扭轉等應力作用和輕微損傷的積累，在30歲以后椎間盤發生退行性改變，使纖維環破裂，引起椎間盤病變，此病多發于第4、5腰椎間隙和第5腰椎與第1骶椎的間隙。

目前，關于腰椎間盤突出癥的治療方法主要為保守治療和手術治療，但當病情發展到一定程度，手術治療是最主要的治療手段，手術治療腰椎間盤突出癥的目的是減輕神經根受壓癥狀。傳統的腰椎間盤手術，容易因全身麻醉造成尿潴留、肺不張等術后并發癥［5］，甚至有10%的患者因為硬膜外瘢痕引起臨床癥狀［6］，腰椎翻修手術往往需要擴大手術區域，增加對脊柱后柱的損傷，容易造成一側或雙側、多節段的小關節受累，造成腰椎不穩定［7-10］。而經皮椎孔間內窺鏡下手術由于不需全身麻醉，由側路進針不影響神經根，不容易造成神經損傷，手術創口小，不容易發生術后感染；韌帶及脊椎內結構未遭到破壞，不容易形成瘢痕組織，手術后康復時間短，不容易復發等優點，得到了越來越多的應用［11-12］。

本研究選擇2010年6月至2011年6月在本院就診的腰椎間盤突出癥患者40例，所有患者行經皮椎間孔入路內窺鏡手術治療，并與治療前進行對比，觀察療效。結果顯示，與手術治療前相比，所有患者在術后第1天、第3個月、第6個月的腰痛VAS評分、腿痛VAS評分均明顯降低（P＜0.01）。同時，與手術后第1天相比，手術后第3個月、第6個月的腰痛VAS評分、腿痛VAS評分也明顯降低（P＜0.05）。此外，經皮椎間孔入路內窺鏡手術治療后，采用MacNab標準對手術的療效進行評定，總的優良率為85%。以上結果表明，經皮椎間孔入路內窺鏡治療腰椎間盤突出癥可有效地改善患者的腰腿疼痛等神經壓迫癥狀，并且達到顯著的治療效果。周躍等［4］應用YESS技術對119例腰椎間盤突出癥患者進行治療，其中優良率為87.5%，6例患者術后無效，4例患者術后需再次進行手術治療。在本研究中，隨訪期間無復發病例。

綜上所述，經皮椎間孔入路內窺鏡治療腰椎間盤突出癥創傷小，術后功能恢復快，臨床療效好，是一種安全、有效的手術方式。

［1］閆家智，林欣，潘海濤，等.經皮椎間孔內窺鏡下手術治療腰椎間盤突出癥的近期療效觀察［J］.中國脊柱脊髓雜志，2011，21（3）：189-192.

［2］Yeung AT，Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation：surgical technique，outcome，and complications in 307consecutive cases［J］.Spine，2002，27（7）：722-731.

［3］李振宙，吳聞文，侯樹勛，等.經皮腰椎間孔成形內窺鏡下椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥的療效觀察［J］.中國脊柱脊髓雜志，2008，18（10）：752-756.

［4］周躍，李長青，王建，等.椎間孔鏡YESS與TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥［J］.中華骨科雜志，2010，30（3）：225-231.

［5］唐躍先.腰椎間盤突出癥的手術治療及其并發癥原因分析［J］.臨床外科雜志，2010，18（3）：194-195.

［6］Schoeggl A，Maier H，Saringer W，et al.Outcome after chronic sciatica as the Only reason for lumbar microdiscectomy［J］.Spinal Disord Tech，2002，15（5）：415-419.

［7］徐少克，童瑞年，童瑞龍.經皮穿刺內窺鏡下手術治療腰椎間盤疾患的療效分析［J］.中國脊柱脊髓雜志，2009，19（5）：330-335.

［8］周躍.經皮椎間孔內窺鏡技術的現狀與未來［J］.中國脊柱脊髓雜志，2009，19（5）：326-328.

［9］溫冰濤，張西峰，王巖，等.經皮內窺鏡治療腰椎間盤突出癥的并發癥及其處理［J］.中華外科雜志，2011，49（12）：1091-1095.

［10］魯凱伍，瞿東濱，張樹芳，等.經皮內窺鏡下腰椎間盤切除術治療外側型腰椎間盤突出癥［J］.中國脊柱脊髓雜志，2010，20（2）：107-111.

［11］張西峰，王巖，肖嵩華，等.內窺鏡下不同入路治療L5／S1椎間盤突出癥［J］.中華骨科雜志，2010，30（4）：341-345.

［12］康成亮，夏建龍，謝林.腰椎間盤突出癥手術治療進展［J］.遼寧中醫藥大學學報，2011，13（4）：160-162.