全胸腔鏡肺葉切除聯合淋巴結清掃術在肺癌中的應用

許辰陽，吉 靈，曾淦華，江文發，楊瑞平

（江西省贛州市人民醫院心胸外科 341000）

肺癌是人類最常見的腫瘤之一，而其中80%為非小細胞肺癌，根據目前肺癌的治療原則，對于Ⅰ、Ⅱ期的肺癌患者首選手術治療，術后予以化療和靶向治療等綜合治療方案［1］。肺葉切除聯合淋巴結清掃術是目前外科治療早期非小細胞肺癌的標準手術方式。但是在手術方式的選擇上有開放手術和電視輔助全胸腔鏡手術，雖然后者是近幾年發展來的治療方式，但是其具有和開放手術一樣的效果，且手術切口小，恢復快，并發癥少［2］。本院165例肺癌患者分別采用開放手術和全胸腔鏡肺葉切除聯合淋巴結清掃術進行治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年9月至2012年11月在本院治療的165例非小細胞肺癌手術患者為研究對象，分成2組。開放手術組80例，男49例，女31例，年齡（50.0±3.9）歲；腫瘤分期：Ⅰ期43例，Ⅱ期37例；腫瘤類型：鱗癌41例，腺癌27例，腺鱗癌9例，大細胞癌3例。全胸腔鏡組85例，男52例，女33例，年齡（51.0±3.6）歲；腫瘤分期：Ⅰ期47例，Ⅱ期38例；腫瘤類型：鱗癌47例，腺癌22例，腺鱗癌10例，大細胞癌6例。兩組的一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 全胸腔鏡組采用全胸腔鏡肺葉切除聯合淋巴結清掃術治療，方法如下：患者在全身麻醉下取健側臥位，單肺通氣，患側上肢前抬固定于托手架上，選擇腋中線第7～8肋間1.0 cm切口為觀察孔，腋前線第4肋作3～4cm切口為主操作孔，腋后線第5肋作1～2cm切口為副操作孔（具體的切口長度以取出標本為宜），從觀察孔置入10mm腔鏡套管，探查胸腔的粘連和腫瘤的部位、大小、浸潤范圍、粘連情況和縱隔淋巴結腫大、胸內轉移和胸腔積液等，在胸腔鏡下進行探查、分離、止血和縫合等常規操作，肺葉的切除采用上葉及中葉從前到后、下葉從下到上的順序進行操作，采用切割縫合器處理肺動脈、靜脈和肺葉支氣管，切除的肺葉置入無菌標本袋中自主操作孔取出，避免切口污染。除肺門和肺內淋巴結外，右側肺癌清掃第2、3、4、7、8、9組淋巴結，左側肺癌清掃5～9組淋巴結。

開放手術組也采用肺葉切除聯合淋巴結清掃術治療，麻醉和體位同全胸腔鏡組，切口采用的是標準的后外側切口，均取第5肋間隙后外側切口，先處理發育不全的葉裂，游離動脈、靜脈的分支，絲線結扎縫合切斷，切斷并關閉支氣管，移除病變的肺葉，常規進行縱隔、肺門淋巴結清掃。

1.3 療效評定 參考有關的資料［3］進行效果評定：記錄兩組的術中出血量、術后疼痛、術后胸管引流量、術后胸管放置時間、術后住院時間、術后恢復情況、手術時間及手術中清掃淋巴結數目等情況的差異。

1.4 統計學處理 采用SPSS16.0軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

在切口長度、手術時間、術中出血量、術后24hNRS疼痛評分、術后胸管引流量、術后胸管放置時間、術后住院時間、術后恢復情況、手術時間、下床活動時間、術后輸血量、術后并發癥的發生率比較，兩組差異有統計學意義（P＜0.05），其中全胸腔鏡組的并發癥發生率為2.3%，而開放手術組并發癥發生率為17.5%（P＜0.05）；而從術中清掃淋巴結數目、淋巴結轉移度、中位生存時間和生存率上比較雖然全胸腔鏡組較開放手術組高，但兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組治療后臨床效果情況分析

3 討 論

胸腔鏡肺葉切除術聯合淋巴結清掃術在世界范圍內已經開展到了一定的程度［4］，根據2006年美國NCCN肺癌診療指南中，胸腔鏡肺葉切除術已被正式列入非小細胞肺癌根治性手術方式［5］，而2007年中國也出版了類似的指南，因為胸腔鏡具有良好的照明效果，手術視野廣，可以充分顯示自胸頂到膈肌整個胸腔，肺門及縱隔周圍組織亦可以得到充分的顯露，而胸腔鏡近距離觀察的局部放大、深部照明作用，30°鏡傾斜視角的變化又賦予其多變的觀察角度，使脂肪組織中和淋巴結周圍的各種脈管結構在胸腔鏡下可以清晰辨認，可以清晰觀察到淋巴結，有利于進行充分的清掃［6］。而從本次的研究結果看，與傳統的開放手術比較，二者在術后生存率和腫瘤的轉移等情況上比較無明顯差異。但是兩組在切口長度、手術時間、術中出血量、術后24hNRS疼痛評分、術后胸管引流量、術后胸管放置時間、術后住院時間、術后恢復情況、手術時間、下床活動時間、術后輸血量、術后并發癥發生率上有明顯的差異，胸腔鏡比開放手術有明顯的優越性，且創傷低，疼痛程度輕，并發癥少，術后恢復快，在臨床上廣受患者的好評。

國內外有報道［7］稱胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術和開胸術在平均的手術時間長無明顯差異，但是本次的研究顯示平均時間為2.0h，淋巴結清掃的時間為15min，這原因可能是雖然胸腔鏡下處理葉間裂、血管和支氣管相對費時，但切口長度顯著小于常規手術，開關胸時間明顯縮短，故有一定的差異性，且胸腔鏡的創傷小，出血量也低，游離組織時多用電刀，因此，理論上止血效果好，故術后的引流量少［8］。

在并發癥上，由于本次研究全部采用的是自動的切割閉合器進行，故術后未出現有胸腔漏氣、乳糜瘺情況，但是由于切口小，肺裂分離困難，處理不當則容易造成殘肺實變和感染等情況，作者的應對措施是先處理肺血管，然后在葉間肺動脈干前后方分離肺裂，利于避免肺門血管損傷，清晰解剖肺裂，嚴密縫合余肺創面。

胸腔鏡在術中僅離斷肋間肌，可減少創傷，降低術后疼痛，減少肺功能損，故患者可以早期下地行走，縮短住院時間。但是本次研究的僅是近期的臨床效果，有報道［9］稱遠期的臨床效果胸腔鏡滿意，原因是減少了常規手術術中操作的廣泛擠壓，降低了術中癌細胞通過淋巴管和靜脈擴散的機會；同時創傷小、恢復快，減少了體內激素和一些細胞因子的分泌，保護了免疫功能［10］。總之，全胸腔鏡治療肺癌臨床效果顯著，為肺葉切除聯合淋巴結清掃術提供了一種有效的方法，但是其遠期的臨床效果仍有待研究。

［1］車嘉銘，邱維城，楊孝清.胸腔鏡輔助小切口下肺切除術清掃縱隔及肺門淋巴結的臨床研究［J］.中國癌癥雜志，2007，17（6）：12-14.

［2］高珂，劉早陽，吳劍，等.單向式全胸腔鏡肺葉切除術治療早期非小細胞肺癌的臨床療效分析［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2011，18（3）：4-7.

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［5］Solomon B，Bizekis C，Dellis SL，et al.Simulating videoassisted thoracoscopic lobectomy：a virtual reality cognitive task simulation［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2011，141（1）：249-255.

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［7］Solaini L，Prusciano F，Bagioni P，et al.Video-assisted thoracic surgery（VATS）of the lung：analysis of intraoperative and postoperative complications over 15years and review of the literature［J］.Surg Endosc，2008，22（2）：298-310.

［8］張治，許林，黃建峰，等.非小細胞肺癌全胸腔鏡手術中單側肺循環阻斷術的應用［J］.中華胸心血管外科雜志，2012，28（1）：962-965.

［9］魏益平，王一明，喻東亮，等.全胸腔鏡早期非小細胞肺癌根治術臨床研究［J］.南方醫科大學學報，2010，30（11）：3-6.

［10］楊明磊，趙國芳，董彩軍，等.全胸腔鏡肺葉切除治療肺部疾病體會［J］.浙江實用醫學，2011，16（6）：45-47.