依沙吖啶對瘢痕子宮再次妊娠中期引產的安全性和有效性評價

劉傳永，羅 平

（重慶市萬州區婦幼保健院婦產科 404000）

近年來，隨著社會的發展和人們醫療觀念的改變，選擇剖宮產治療的方式逐漸增加。隨之，剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠的比率也大大增加［1］。但是，由于多種社會及個人因素需要行瘢痕子宮中期引產，這個問題引起了很大的關注。瘢痕子宮中期妊娠進行引產可能發生子宮破裂，引產過程中大出血的情況，嚴重時甚至有子宮切除的風險，所以，多主張行剖宮取胎的方式［2］。但是剖宮取胎的方式對患者創傷大、住院時間長、費用高，隨著剖宮產的手術方式不斷改善及醫療技術的發展，瘢痕子宮患者再次妊娠中期引產的安全性逐漸提高［3］。本研究探究瘢痕子宮再次妊娠的患者使用依沙吖啶進行引產的安全性、有效性及優勢，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院婦產科2011年7月至2012年7月間診斷瘢痕子宮再次妊娠50例患者為觀察組，選取50例未行子宮手術，子宮無瘢痕的中孕期引產患者為對照組。瘢痕組50例患者18～45歲，平均年齡（25.8±3.4）歲；其中，初次妊娠6例，再次妊娠44例，其中，6例初次妊娠孕婦均為子宮肌瘤行手術后子宮殘留疤痕，44再次妊娠患者中38例為剖宮產后第2次妊娠患者，6例為剖宮產后第3次妊娠患者；停經時間14～25周，平均停經時間（19.9±1.4）周；瘢痕組患者距上次子宮手術時間大于或等于2年者41例，小于或等于2年者9例。對照組50例患者中年齡18～42歲，中位年齡（24.9±3.1）歲；其中，初次妊娠40例，再次妊娠10例；停經時間11～14周，平均停經時間（19.0±1.3）周。兩組患者在年齡、停經時間及妊娠次數方面差異無統計學意義（P＞0.05）。所有入組患者均排除機體合并其他系統疾病，并均征得患者及家屬的同意。

1.2 方法

1.2.1 引產指征 治療前所有引產患者均符合計劃生育政策及醫學倫理學要求，因母體自身原因無法繼續妊娠對照組8例、瘢痕組6例；因胎兒因素，如：胎兒篩查顯示染色體異常或先天畸形者對照組19例、瘢痕組17例；因孕早期有影響胎兒藥物及射線接觸史對照組19例、瘢痕組22例；診斷胎盤前置無法妊娠者對照組4例、瘢痕組5例；所有引產患者在治療前均告知家屬治療方式及風險，患者及家屬知情同意，要求治療并簽署同意書。所有患者用藥前均行血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）或B超證實為宮內妊娠，行三大常規、肝腎功能、凝血功能、心電圖及B超了解孕婦及胎兒情況，排除米非司酮及依沙吖啶治療禁忌證。

1.2.2 引產方式 兩組患者均于6：00和18：00給予米非司酮50mg口服，每日2次，連用2日，服用藥物前后1h禁食。第3天上午給予依沙吖啶100mg羊膜腔內注射，注射后嚴密觀察患者血壓、心率、脈搏、宮縮發動時間、宮縮強度及頻率。子宮下段有無明顯壓痛等情況，一旦出現異常情況及時給予處理。治療前做好輸血準備，隨時做好子宮大出血需要輸血搶救的貯備。胎兒排除后使用彎盤及紗布止血，治療結束后承重，減去治療前干紗布或彎盤的重量計量為患者出血量，產后次日及1周內再次復查B超，對于引產失敗及胎盤胎膜殘留的患者行清宮術。

1.2.3 觀察指標 （1）引產標準：注射依沙吖啶后72h內未發動宮縮或者120h內胎兒未排出者診斷為引產失敗。（2）宮縮發動時間：注射依沙吖啶至出現規律宮縮的時間。（3）排胎時間：規律宮縮出現至胎兒娩出的時間。（4）產后出血量：計算產后24h內出血的總量。（5）產后并發癥包括：胎盤胎膜殘留及軟產道損傷的情況。軟產道損傷包括宮頸裂傷及會陰裂傷。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0統計學分析軟件包進行數據處理，計量資料采用±s表示，計量資料行t檢驗，計數資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 對比兩組患者產程進展情況，瘢痕組在用藥后產程的發動時間和總產程時間與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者產程情況的比較

2.2 觀察兩組患者引產效果，瘢痕組有效率高達100.00%，而對照組為94.00%，兩組差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者引產的效果的比較

2.3 觀察兩組患者產后情況，瘢痕組胎盤胎膜殘留、軟產道裂傷的情況與對照組相比無明顯差異（P＞0.05），其中，瘢痕組1例為會陰Ⅰ度裂傷，對照組中2例為宮頸裂傷，1例為會陰Ⅰ度裂傷；瘢痕組產后平均出血量明顯少于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者產后情況的比較

2.4 所有患者經積極治療均痊愈出院，在院期間無1例發生死亡，引產無效及胎盤胎膜殘留的患者再行清宮術，均治療成功。

3 討 論

依沙吖啶作為一個強效殺菌劑早期應用于外科創傷及皮膚、黏膜的消毒，但是研究發現他可以引起子宮收縮，殺死胎兒及胎盤組織，使之變性壞死從而達到引產的效果，因為其操作簡便、價格低廉、安全性好等優勢，已經逐步被列為引產的常用藥物之一［4］。瘢痕子宮的產婦常有發生子宮破裂、大出血及子宮切除的風險。國外的研究顯示距離上次手術時間越長的患者發生子宮破裂的風險越小，因此，他們認為瘢痕子宮或剖宮產后2年是中期妊娠引產的相對禁忌證。依沙吖啶作為目前被應用最為廣泛的引產藥物，在安全性上已經得到了業內的一致好評［5］。本組研究顯示，瘢痕組有效率高達100.00%，而對照組為94.00%，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；無胎盤胎膜殘留、軟產道裂傷的情況。但是，單純使用羊膜腔內注射依沙吖啶的方式容易產生強直宮縮或子宮不協調收縮，中孕期的宮頸成熟度較差、擴張緩慢，一旦發生宮頸的擴張與子宮收縮不協調，就會導致子宮或者宮頸的裂傷，甚至導致引道后穹窿和疤痕部位穿孔，所以，在引產過程中必須注意如：宮頸軟化程度、宮頸成熟度及子宮收縮是否協調［6］。本組研究中瘢痕組發生2例宮頸裂傷，1例會陰Ⅰ度裂傷且產后平均出血量明顯少于對照組（P＜0.05）。觀察組產后平均出血量為（100.3±27.1）mL，對照組（100.3±27.1）mL，瘢痕組產后平均出血量明顯少于對照組（P＜0.05）。

米非司酮是孕激素受體水平拮抗劑，和孕酮受體結合而抑制孕激素的分泌，從而起到抑制孕激素對子宮的收縮作用，并對抗受精卵的著床，同時它還可以提高蛻膜組織和絨毛膜的纖溶性［7］。宮頸主要是膠原結締組織，米非司酮拮抗孕激素的作用可以使宮頸的膠原結締組織分解［8］，加速宮頸軟化并擴張。國內的研究顯示米非司酮配伍依沙吖啶用于中期引產效果良好［9］，本組研究中，所有患者經過積極治療均痊愈出院，在院期間無1例發生死亡，引產無效及胎盤胎膜殘留的患者再行清宮術，均治療成功。對比兩組患者產程進展情況，瘢痕組在用藥后產程的發動時間和總產程時間與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，對于瘢痕子宮再次妊娠的患者使用依沙吖啶進行引產安全可靠，效果良好，應積極推廣臨床使用。

［1］鐘秀蓉，劉靜文，唐桂春，等.瘢痕子宮中期引產69例臨床分析［J］.現代醫院，2010，10（1）：23-24.

［2］費雅萍.瘢痕子宮孕婦中期引產的方法探討［J］.中國醫藥指南，2012，10（16）：124-125.

［3］吳彬.米非司酮與依沙吖啶聯合在疤痕子宮中期引產中應用分析［J］.醫藥前沿，2012，2（15）：228-229.

［4］張蓓.米非司酮配合依沙吖啶在疤痕子宮中期引產中的應用［J］.中國初級衛生保健，2012，26（3）：73-74.

［5］呂晚霞.米索前列醇聯合依沙吖啶終止瘢痕子宮中期妊娠的臨床研究［J］.中國婦幼保健，2012，27（15）：2353-2354.

［6］劉冬，阮潔，黃薇，等.依沙吖啶用于瘢痕子宮中期引產的安全性研究［J］.中國婦產科臨床雜志，2012，13（2）：104-107.

［7］何應芬，唐華.米非司酮配伍米索前列醇終止中期妊娠137例臨床研究［J］.醫學信息，2010，23（2）：54-55.

［8］曹麗華.瘢痕子宮孕中期引產臨床觀察［J］.河北醫科大學學報，2012，33（6）：699-701.

［9］胡桂華，范玲.瘢痕子宮中期妊娠引產方法探討［J］.中華臨床醫師雜志，2011，5（2）：492-494.