關節鏡下自體股四頭肌腱-髕骨塊單束重建后交叉韌帶

丁文兵，張亞冰

（重慶市中醫院骨科 400011）

后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）損傷在急性膝關節損傷中約占1%～40%，致傷原因主要為交通事故傷（56.5%）、運動傷（40.0%）［1-2］。隨著對 PCL 的解剖結構、生物力學認識的不斷深入，PCL重建逐漸成為骨外科學和運動醫學研究、爭論的熱點。而關節鏡技術的普及和手術器械的改進也使PCL重建技術取得了長足的進步。基于國內外以自體股四頭肌腱-髕骨塊為移植物材料重建PCL的經驗，2006年4月至2011年10月，作者采用兩端可吸收螺釘擠壓固定法對21例PCL損傷患者在關節鏡下施行PCL單束重建手術，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者21例，男16例（76.19%），女5例（23.81%），年齡19～47歲，平均（28.2±3.1）歲。致傷原因：交通事故傷15例（71.43%）、運動傷4例（19.05%）、壓砸傷2例（9.52%），均為單側膝關節損傷，其中左膝7例（33.33%），右膝14例（66.67%）。急性損傷17例（80.95%），陳舊性損傷4例（19.05%）。術前21例患者均有患側膝關節不穩定癥狀，除1例陳舊性損傷外其余20例均有患膝疼痛癥狀。術前MRI明確 孤 立 PCL 損 傷8例 （38.10%），復 合 損 傷13例（61.90%），其中合并半月板損傷10例（47.62%）、后外復合體損傷4例（19.05%）、內側副韌帶損傷2例（9.52%）、外側副韌帶損傷2例（9.52%）、前交叉韌帶損傷1例（4.76%）。術前所有患者后抽屜試驗、后lachman試驗均為陽性，應力X線片測量屈曲90°脛骨平臺較健側后移8～15mm，平均（9.1±2.0）mm，屈曲30°脛骨平臺較健側后移7～12mm，平均（8.5±1.9）mm，除1例陳舊性損傷外，其余20例患者均有關節間隙壓痛。以膝關節屈曲為正數、伸直為0、過伸為負數評價患者膝關節活動度，伸-5°～30°，平均（9.7±1.6）°，屈65°～155°，平均（102.2±6.3）°。Lysholm 評分31～78分，平均（50.7±3.3）分。Tegner評分［3］1～4分，平均（2.8±0.5）分。國際膝關節文獻委員會（IKDC）分級標準評定C級16例（76.19%）、D級5例（23.81%）。

1.2 方法 為防止肌肉萎縮、使膝關節達到最大活動度，所有患者術前均常規接受1～2周康復訓練。所有患者均采用腰硬聯合麻醉、健側下肢膀胱截石位，麻醉后膝關節查體判斷PCL損傷程度及復合損傷情況，常規入路關節鏡探查，同期處理復合損傷，合并半月板損傷者根據部位及嚴重程度進行縫合或部分切除術，合并其他韌帶損傷者以半腱肌、股薄肌腱行重建手術。

1.2.1 移植物獲取 取膝前正中縱形切口，自髕骨上極至近心側6cm處，暴露股四頭肌腱，于肌腱表面沿纖維走向作兩條寬約1.2cm平行切口，深達股四頭肌腱全層，于距髕骨上極12cm處切斷股四頭肌腱，游離肌腱至髕骨上極，以微型擺鋸于髕骨上極取長2.5cm、寬1.2cm、厚1.0cm骨塊，側側縫合供區腱性邊緣封閉間隙，截取移植物過程中注意避免破壞髕股關節面及膝關節囊。移植物置于肌腱操作板上修整并測量股四頭肌腱，以PDS線縫合編織肌腱條，以環鋸修整髕骨塊為直徑約1.0cm類圓柱狀，移植物兩側留置牽引線并固定于肌腱操作板牽引鉤上，以80N牽張力預牽張5min以上。

表1 PCL重建前后患者膝關節功能比較（±s）

表1 PCL重建前后患者膝關節功能比較（±s）

脛骨平臺較健側后移（mm） 膝關節活動度（°）IKDC分級（n）時間A B C D術前 9.1±2.0 8.5±1.9 9.7±1.6 102.2±6.3 50.7±3.3 2屈曲90° 屈曲30° 伸膝 屈膝Lysholm評分（分）Tegner評分（分）.8±0.5 0 0 16 5術后 3.1±0.9 2.9±0.6 6.2±0.9 117.5±4.1 89.2±1.6 6.7±0.8 3 17 1 0

1.2.2 骨隧道制作 以小刮匙、刨削器、射頻消融器等清理受區PCL殘端后，置入脛骨鉆導向器，尖端定位于原PCL前外側束附著點（脛骨平臺后緣遠心側1.0～1.5cm中央稍偏外），取脛骨結節內側切口，長約3cm，鉆入導針后以10mm空心鉆沿導針擴孔，避免損傷膝關節后方的神經、血管，置入股骨鉆導向器，尖端定位于原PCL前外側束附著點（髁間窩股骨內髁面距關節軟骨緣約0.8～1.0cm），于此處鉆入導針2.5cm后以10mm空心鉆沿導針擴孔，清除骨隧道內口軟組織防止影響移植物通過，銼平骨隧道內口邊緣以防磨損移植物。

1.2.3 移植物固定 在牽拉鋼絲引導下引入修整好的移植物，肌腱條順利進入脛骨隧道后，以可吸收擠壓螺釘固定髕骨塊于股骨隧道，拉緊肌腱條對膝關節做20次全程屈伸膝活動以調整移植物張力，屈曲患膝70°后以前抽屜作用力糾正脛骨后沉，最大程度拉緊肌腱條后以可吸收擠壓螺釘栓樁法固定肌腱條于脛骨隧道。確定膝關節活動度滿意及脛骨后沉消失后關閉切口、支具固定。術后墊高脛骨保持移植物相對松弛并開始活動，次日開始直腿抬高鍛煉及各向被動活動髕骨，2周后開始俯臥位被動屈伸膝關節鍛煉，5周后患肢可部分負重，8周后基本恢復完全活動度并逐漸完全負重，12周后可棄支具適應全部日常活動，9月后可開始體育運動。

2 結 果

21例患者后交叉韌帶重建及復合損傷手術治療均順利完成，于術后3周、6周、3個月、6個月、1年對患者定期隨訪，手術1年后隨訪頻率為每年1次，無患者失訪，隨訪時間6～44個月，平均（23.6±3.5）個月。術后所有患者主觀癥狀均有明顯改善，21例患側膝關節不穩定癥狀消失，1例陳舊性損傷患者術前合并骨性關節炎，術后日常活動仍感患膝疼痛，繼以藥物治療后疼痛得到有效控制，其余患者術后疼痛癥狀均逐步緩解。21例患者后抽屜試驗、后lachman試驗均為陰性，應力X線片測量屈曲90°脛骨平臺較健側后移2～5mm，平均（3.1±0.9）mm，屈曲30°脛骨平臺較健側后移2～4mm，平均（2.9±0.6）mm，除上述合并骨性關節炎患者外，其余關節間隙壓痛均消失。術后膝關節活動度，伸-5°～15°，平均（6.2±0.9）°，屈105°～145°，平均（117.5±4.1）°。Lysholm評分83～100分，平均（89.2±1.6）分，Tegner評分5～9分，平均（6.7±0.8）分，均較術前有明顯提高，差異均具有統計學意義（P＜0.01）。IKDC分 級 標 準 評 定 A 級3例 （14.29%），B級17例（80.95%），C級1例（4.76%）。手術前后患者膝關節功能比較見表1。全組21例患者無神經血管損傷、膝關節囊損傷、髕骨關節面損傷，術后亦未發生移植物磨損、移植物松動、髕骨骨折、創傷性關節炎等并發癥。股四頭肌肌力均為5級，伸膝力量較術前無明顯削弱。移植物供區切口均愈合良好，1例出現脛骨結節內側切口紅腫滲液，考慮為可吸收擠壓螺釘或線結異物反應，換藥2周后愈合。2例患者術后感小腿及足部麻木，考慮為術中使用止血帶時間過長，對癥治療4周后恢復。

3 討 論

PCL是膝關節最強大的韌帶，其纖維束由前外側束和后內側束組成，前外側束占PCL橫截面積的85%～90%，極限張力為1 620N，后內側束纖維量僅占PCL的10%～15%，生物力學強度僅為258N［4］。脛前外傷、膝關節屈曲或伸展過度是PCL損傷最為常見的原因。孤立的PCL損傷通常見于運動中膝關節屈曲過度導致前外側束斷裂而后內側束仍然完整無損，若同時有內翻應力作用于膝前內側，可合并后內側束損傷［5-7］。屈膝時脛骨近端受到直接向后的暴力作用是常見的損傷機制，此時PCL撕裂有70%發生在脛骨端，15%在股骨端，15%位于韌帶中段；膝關節處于過伸位且受力點位于脛骨上端前方時，并存的過伸及后移應力使PCL首當其沖［8］。

PCL損傷的手術治療指征為有明顯癥狀的Ⅱ、Ⅲ度損傷或復合韌帶損傷及撕脫性骨折［9］。PCL重建遵循的功能重建原則重在重建關節穩定性而并非完全恢復交叉韌帶的生理解剖結構，單束和雙束重建PCL的臨床療效和放射學結果比較無顯著差異［10-12］，而雙束重建較單束操作繁瑣、損傷大、手術時間長，故本組采用單束重建。隧道定位準確、移植物強度及固定方式、減少移植物扭曲及預張器的使用、術后恢復性功能鍛煉均影響PCL重建療效［13］。

PCL重建移植物材料有自體腱性材料、同種異體腱性材料、人工合成材料。自體腱性材料有骨-髕腱-骨、股四頭肌腱-髕骨、腘繩肌腱與半腱肌腱等。自體骨-髕腱-骨移植曾被認為是PCL重建的理想方式，但移植物獲取對供區的損傷可造成股四頭肌肌力減弱，削弱髕腱對脛骨向前的穩定作用，亦可引起膝前區疼痛、膝關節僵直、髕骨關節炎、髕骨骨折等并發癥。腘繩肌腱與半腱肌腱較長，但強度僅為PCL的70%，抗疲勞能力不佳，移植前通常將其對折成兩股或多股，可能導致移植物長度不夠。應用同種異體腱性材料重建PCL感染、免疫反應發生率較高，可能傳播傳染性疾病，且異體移植生物相容過程較長，移植物再血管化及組織化較慢［14］。目前人工合成材料的韌帶可分為永久型、加強型、支架型，應用人工韌帶重建PCL創傷小、術后恢復時間短，但其仍存在可發生降解變性、易疲勞、阻礙自體韌帶修復、抗扭轉牽拉差、可致關節滲出及滑膜炎等不足。股四頭肌腱彈性模量更低、牽拉應變較小、抗疲勞能力更強，自然特性更接近膝關節韌帶，重建后不易出現松弛［15］，其寬大的纖維面在保證移植物可按需獲取足夠肌腱的同時不會明顯減弱供區肌腱強度，且與移植物相連的髕骨塊與骨隧道形成牢固的骨性愈合。本組21例患者移植物獲取對供區均無明顯不良影響，無局部疼痛，局部組織粘連不明顯，股四頭肌肌力均為5級，無伸膝遲滯及膝關節活動受限。較骨-髕腱-骨而言，股四頭肌腱-髕骨塊一端為腱條，術中能順利通過脛骨后緣隧道，不存在前者作為移植物在手術操作中的最大難點。

移植物起止點的定位直接決定骨隧道開口位置和走向，影響移植物重建后的解剖形態和功能。對于本研究采用的單束重建而言起止點定位較普通雙束重建、雙隧道法雙束重建［16］等更為簡便，股骨隧道固定髕骨塊而腱條固定于脛骨隧道使得脛骨隧道的準確定位較股骨隧道更為重要，植入韌帶若在脛骨隧道內口形成急轉角，不僅會增加韌帶張力使移植物拉長變薄，更會加重對韌帶的磨損。在不影響操作的情況下脛骨隧道內口應盡量向下，即平臺后緣下方10～15mm，抬高力臂過短造成擺動剪刀力過大、切割力強，易損傷移植物；內口應位于中線偏外側，若位于中線內側髁間窩內側壁易與移植物發生切割同樣造成損傷。采用脛骨嵌入法可避免經脛骨手術的缺點，但該手術難度較高，一般不作為初次重建PCL的首選方法。

移植物游離端于脛骨、股骨附著部是重建后韌帶最薄弱處。目前移植物固定主要采用鈦合金擠壓螺釘、內紐扣技術、可吸收擠壓螺釘。鈦合金螺釘固定后需二次手術取出，并且有可能無法取出從而在體內形成永久異物；螺紋在固定過程中對移植物產生切割損傷韌帶；遠期由于螺釘固定于隧道外口導致韌帶撞擊隧道內口使內口擴大、螺釘脫落。內紐扣技術固定時移植物亦隨膝關節運動而在骨隧道內擺動，同樣磨損移植物、影響愈合。可吸收擠壓螺釘螺紋在旋轉擠壓移植物的過程中對移植物切割作用較小，置入骨隧道后通過膨脹壓緊韌帶，并且可與隧道內口平齊從而在其被吸收過程中內口亦逐漸閉合，從而避免移植物在隧道內擺動及螺釘松動、內口擴大等并發癥。可吸收螺釘在被吸收過程中強度迅速被削弱，對移植物擠壓效果亦隨之減弱，有一定概率在移植物尚未愈合時即出現松動，本組中作者對移植物髕骨端和腱條端均采用可吸收擠壓螺釘固定，隨訪過程中均未發現松動現象。

PCL解剖結構和生物學特性決定了對其損傷治療方法的多樣性，對其認識的逐漸深化、手術技術的革新、生物材料的改進不斷改善著PCL重建的臨床療效，本研究認為以自體股四頭肌腱-髕骨塊為移植物單束重建PCL近期臨床療效滿意，然而本組樣本量較小，探討遠期療效仍需進一步對大樣本的長期觀察研究。

［1］Fanelli GC，Edson CJ.Posterior cruciate ligament injuries in trauma patients：PartⅡ［J］.Arthroscopy，1995，11（5）：526-529.

［2］Fanelli GC，Giannnotti BF，Edson CJ.The posterior cruciate ligament arthroscopic evaluation and treatment［J］.Arthroscopy，1994，10（6）：673-688.

［3］Tegner Y，Lysholm J.Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries［J］.Clin Orthop Relat Res，1985，198（1）：43-49.

［4］Mannor DA，Shearn JT，Grood ES，et al.Two-bundle posterior cruciate ligament reconstruction：an in vitro analysis of graft placement and tension［J］.Am J Sports Med，2000，28（6）：833-845.

［5］Fowler PJ，Messieh SS.Isolated posterior cruciate ligament injuries in athletes［J］.Am J Sports Med，1987，15（6）：553-557.

［6］Harner CD.Evaluation and treatment of posterior cruciate ligament injuries［J］.Am J Sports Med，1998，26（3）：471-482.

［7］Wind WM，Bergfeld JA，Parker RD.Evaluation and treatment of posterior cruciate ligament injuries：revisited［J］.Am J Sports Med，2004，32（7）：1765-1775.

［8］Schulz MS，Russe K，Weiler A，et al.Epidemiology of posterior cruciate ligament injuries［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2003，123（4）：186-191.

［9］Amis AA，Gupte CM，Bull AM，et al.Anatomy of the posterior cruciate ligament and the meniscofemoral ligaments［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2006，14（3）：257-263.

［10］Shon OJ，Lee DC，Park CH，et al.A comparison of arthroscopically assisted single and double bundle tibial inlay reconstruction for isolated posterior cruciate ligament injury［J］.Clin Orthop Sur，2010，2（2）：76-84.

［11］Houe T，J?rgensen U.Arthroscopic posterior cruciate ligament reconstruction one-vs.two-tunnel technique［J］.Scand J Med Sci Spoils，2004，14（2）：107-111.

［12］Wang CJ，Weng LH，Hsu CC，et al.Arthroscopic singleversus double-bundle posterior cruciate ligament reconstructions using hamstring autograft［J］.Injury，2004，35（12）：1293-1299.

［13］Fanelli GC，Edson CJ，Reinheimes KN，et al.Posterior cruciate ligament and Posterolateral Corner reconstruction［J］.Sports Med Arthrosc，2007，15（4）：168-175.

［14］Jackson DW，Corsetti J，Simon TM.Biologic incorporation of allograft anterior cruciate ligament replacements［J］.Clin Orthop Relat Res，1996，324（2）：126-133.

［15］Wang CJ，Chen HS，Huang TW.Outcome of arthroscopic single bundle reconstruction for complete posterior cruciate ligament tear［J］.Injury，2003，34（10）：747-751.

［16］Makino A，Aponte L，Ayerza MA，et al.Anatomic doublebundle posterior cruciate ligament reconstruction using double-double tunnel with tibial anterior and posterior fresh-frozen allograft［J］.Arthroscopy，2006，22（6）：684-685.