脊柱成形術在椎體骨折中的運用

趙 俊

（浙江省寧波市慈溪協和醫院骨科，浙江寧波 315300）

脊柱成形術在椎體骨折中的運用

趙 俊

（浙江省寧波市慈溪協和醫院骨科，浙江寧波 315300）

目的觀察脊柱成形術（percutancous kyphoplasty，PKP）治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）的臨床療效和安全性。方法對46例（共80個椎體）骨質疏松性椎體壓縮性骨折在C形臂X線機透視下進行脊柱成形術治療，觀察手術操作、術后疼痛、并發癥情況。術前、術后1周及最終隨訪1年時分別進行以下評價指標評判，視覺模擬評分、活動能力評分、使用止痛藥物評分、Cobb角測量及椎體高度測量。結果上述評價指標，術后1周及隨訪時均較術前降低，差異有統計學意義（P＜0.05），而術后1周與隨訪時差異無統計學意義（P＞0.05）。結論利用經皮球囊擴張椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折臨床效果好，創傷小，安全性好，能有效緩解疼痛，矯正后凸畸形。

脊柱骨折；脊柱成形術；治療結果

椎體骨折是骨質疏松患者最常見和最嚴重的并發癥之一，而脊柱成形術（percutancous kyphoplasty，PKP）已經成為治療這一病癥的常用技術。它通過影像技術的引導，使用微創工具到達椎體骨折部位對其進行復位，同時注入骨水泥，以達到減輕受累椎體疼痛，防止椎體進一步塌陷，矯正脊柱，穩定脊柱的目的。我科自2009年4月—2011年6月完成PKP手術46例80個椎體，臨床效果較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者

46例，男性18例，女性28例；年齡48～74歲，平均

62.5歲。患者均無脊髓和神經根受壓的表現。常規X線及CT檢查顯示椎體為骨質疏松性壓縮性骨折，椎體后壁均完整。所有患者均行磁共振成像檢查以明確為新鮮骨折，并且確定引起疼痛的椎體（責任椎）。具體病變椎體包括T57椎，T65椎，T75椎，T88椎，T96椎，T108椎，T116椎，T127椎，L15椎，L26椎，L34椎，L46椎，L57椎。磁共振成像檢查顯示責任椎體T1加權低信號，T2加權高信號，脂肪抑制像呈高信號，提示為骨質疏松性骨折。

1.2 方法：患者取俯臥位，腹部懸空，局部麻醉或氣管插管全身麻醉。術前在C型臂X線機透視下定位，在體表標記穿刺點，一般在椎弓根的外上緣，穿刺針和人體矢狀面成15°～20°角，選用單側或者雙側椎弓根穿刺椎體。在C型臂X線監視下鉆入帶芯穿刺針，根據正側位透視結果調整進針的角度和方向。當側位透視針顯示針尖到達椎體后緣，正位透視針顯示針尖位于椎弓根影的內緣時，則表示進針方向正確。逐步推進穿刺針2～3mm，抽出內芯，插入導針，拔出穿刺針，置入中空工作套筒，使工

作套筒位于椎體后緣皮質前方2～3mm處。將精細鉆通過套管插入，并在椎體內鉆出一條骨髓道，將球囊置入骨髓道內，其理想位置為側位顯示位于椎體前3/4處（圖1）。并呈由后上向前下傾斜。同法完成對側球囊放置，連接裝置注射造影劑擴張兩側球囊。在C型臂X線機的透視下，將碘海醇注入球囊內（約3～4mL，壓力＜2MPa），使球囊膨脹，抬升椎體終板，部分恢復椎體高度，糾正后凸畸形，并在椎體內形成空腔，抽出碘海醇并拔出球囊。調和骨水泥，待固化呈拉絲狀時，低壓緩慢注入椎體內，在X線監視下，待骨水泥注滿空腔或將要溢出椎體時停止注射（圖2，3），每個椎體注入骨水泥通過X線機監視球囊擴張及骨折復位情況。

術后平臥24h，逐漸坐起，下地行走。術后靜脈滴注抗生素3d預防感染，繼續抗骨質疏松治療。隨訪時間9～15個月，平均12.5個月。

圖1 球囊置于椎體前3/4處

圖2 X線監視下骨水泥注入椎體

圖3 骨水泥成功注入椎體

1.3 臨床效果評價：術前了解骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者椎體壓縮情況，術中記錄骨水泥注入量，觀察骨水泥分布、滲漏情況及椎弓根螺釘在椎體中的位置，同時檢測患者生命體征，所有患者術后均進行隨訪，隨訪時間9～15個月，分別記錄術前、術后1周、術后1年視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）［1］（0分為無痛，10分為最痛）、活動能力評分（1分，行動無明顯困難；2分，行走困難；3分，需使用輪椅或只能坐立；4分，被迫臥床）、使用止痛藥物評分（0分，不使用止痛藥；1分，使用非甾體類消炎止痛藥；2分，不定時服用麻醉止痛藥；3分，定時服用麻醉止痛藥；4分，靜脈或肌內注射麻醉止痛藥）、責任椎Cobb角［2］（側位X線片上，于患椎上位椎體的上緣和下位椎體的下緣各畫1條平行于椎體終板的直線，與這兩條線各畫1條垂直線，兩條垂直線的夾角）、椎體壓縮率［攝側位X線片測量術前、術后壓縮椎體中柱高度A和B，同時測量相應部位上一正常椎體中柱高度A1和下一正常椎體中柱高度A2。椎體未壓縮前估計高度A'=（A1+ A2）/2，術前椎體壓縮率=（A'-A）/A'×100％，術后=（A'-B）/A'×100％）］。

2 結果

2.1 各評價指標治療前后的比較：術后1周和隨訪時VAS、活動能力評分、使用止痛藥物評分、責任椎Cobb角及椎體壓縮率均較術前降低，差異有統計學意義（P＜0.05），而術后1周與隨訪時差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 術前、術后1周及隨訪時VAS、活動能力評分、使用止痛藥物評分、責任椎Cobb角、椎體壓縮率比較

2.2 臨床療效及并發癥：46例患者脊柱成形術均順利完成，術中均未發生脊髓、神經、血管損傷，平均每個椎體的手術時間40min。出現骨水泥滲漏7例，其中骨水泥滲漏入椎間盤內2例，椎體前側1例，椎體側方2例，椎體后側1例，沿穿刺通道滲漏1例。術中出現短暫呼吸困難2例，平臥吸氧后很快好轉。

3 討論

3.1 PKP的治療原理：PKP是通過置入椎體內的

氣囊膨脹擴大椎體的內部空間，形成一定大小的空腔，恢復椎體高度后，注入如PMMA等高分子材料，以達到重塑正常椎體生物力線、增強椎體強度和堿輕疼痛的目的，它是經皮椎體成形術的改良與發展。而骨水泥的止痛機制尚不明確，Cotton等［3］分析指出可能與以下因素有關，椎體痛覺神經末梢壞死，或者加強椎體強度減輕塌陷椎體的壓力，但疼痛緩解與填充率不成比例，有時填充不足也可起到很好的效果。

3.2 臨床適應證及禁忌證：嚴格掌握手術的適應證是取得手術成功的關鍵。PKP的適應證包括骨質疏松癥導致的椎體壓縮性骨折，其疼痛癥狀持續不能緩解，或者患者不能耐受長期臥床治療；對于一些侵襲性椎體腫瘤，如血管瘤、漿細胞瘤等的活檢和治療；對于一些溶骨性轉移瘤等惡性腫瘤，經其他治療不能緩解疼痛，行PKP能有效地緩解疼痛［4］。

對于無痛的骨質疏松性椎體壓縮骨折或者骨質疏松性椎體壓縮骨折不是主要疼痛原因，不是PKP的適應證。而PKP的禁忌證包括不能耐受體位的患者［5］；患有嚴重疾病不能耐受手術創傷或凝血功能障礙、硬膜外膿腫的患者；全身或手術局部皮膚急性感染的患者；椎體后壁不完整的患者［6］；椎體壓縮率超過80％，因操作困難，也應慎重考慮手術。

3.3 手術的注意事項：手術前，必須有患者可靠的病史、詳細體檢資料和影像學資料，以確定患者是否適合做PKP。X線片、CT檢查可以觀察椎體的壓縮程度、椎弓根的形態等，重點強調觀察椎體后緣以及椎弓根的完整性，以防術中骨水泥外漏。還要進行磁共振成像檢查，根據其骨髓信號的變化以明確和鑒別新鮮骨折、陳舊性骨折和責任椎體。本研究46例患者在進行手術前均進行了影像學相關檢查，結果顯示椎體為骨質疏松性骨折，椎體后壁均完整。

手術開始時，首先確保手術醫師有熟練的脊柱外科技術和豐富的椎弓根穿刺經驗。其次手術過程中要有良好的影像設備，能多角度透視監視。術中患者選擇俯臥位，腹部懸空，目的是減少術中的出血，利用腰椎過伸來有效復位椎體高度。術前可以事先標記出椎弓根和椎體的體表投影，以利于術中進針。擴張球囊時應緩緩進行，并且隨時觀察椎體的形態和球囊的壓力。當椎體高度恢復正常或球囊已經擴張至終板，球囊壓力不再降低時，將拉絲期的骨水泥緩慢注入，同時X線透視監視注意避免骨水泥溢出椎體后緣或外緣。骨水泥的注射量需根據椎體壓縮和骨質疏松程度情況而定［7］，一般在腰椎內為5～6mL，胸椎體內為3～4mL。本研究46例患者骨水泥滲漏7例，滲漏原因可能為注射量過多或壓力過大。

關于手術入路，筆者認為單側和雙側入路的選擇應該根據患者的椎體受損情況和骨水泥填充后的整體復位情況來定。

3.4 術中并發癥及處理措施：手術過程中常見的并發癥［8］有骨水泥外溢、椎弓根骨折、局部疼痛加重、全身癥狀惡化、肺動脈栓塞、一次性低血壓、急性缺氧及繼發性相鄰椎體骨折。本研究46例患者中骨水泥漏7例，其中骨水泥滲漏入椎間盤內2例，椎體前側1例，椎體側方2例，椎體后側1例，沿穿刺通道滲漏1例，經消腫止痛等非手術治療后好轉，均未產生嚴重后果；術中出現短暫呼吸困難2例，平臥吸氧后很快好轉。

綜上所述，PKP用球囊將壓縮的椎體撐開至近似原來的厚度，改善脊柱的整體力學平衡，在臨床上應用多年取得了不錯的效果。但仍有許多有待解決的問題：①穿刺技術有待提高以減輕患者痛苦和手術并發癥；②骨水泥的材質，需尋找具有更好生物相容性高分子材料；③化療藥物加入骨水泥中的療效問題。隨著科技的進步，相信這些問題會得到很好的解決，從而使患者得到更好的醫治。

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（本文編輯：趙麗潔）

R683.2

B

1007-3205（2013）01-0068-03

2012-02-26；

2012-04-26

趙俊（1974-），男，浙江慈溪人，浙江省寧波市慈溪協和醫院主治醫師，醫學學士，從事骨科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.01.028