輸尿管鏡術中并發癥的原因分析和處理

殷 偉

武定縣人民醫院外二科，云南楚雄 651600

隨著輸尿管鏡技術的發展，其簡單、高效、微創、可視操作等特點，使得輸尿管鏡技術應用越來越廣泛。由于輸尿管鏡的實際操作對技術的要求較高，加之各種因素的影響，輸尿管鏡應用時發生術中困難的報道時有發生，有些甚至還產生了非常嚴重的并發癥。因此，如何在實際應用中有效地應用輸尿管鏡技術，減少術中并發癥的出現，提高手術的成功率越來越受到重視。為探討輸尿管鏡術中并發癥的原因和處理方法，該院2008年5月—2012年1月間應用輸尿管鏡對180例患者進行了檢查和治療，效果顯著，但是其中有15例患者出現了術中困難。筆者總結了術中困難的處理思路及方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的180例應用輸尿管鏡檢查和治療的患者資料，其中，男性患者96例，女性患者84例，患者年齡介于15～78歲，平均年齡（33±6）歲。284例患者主要患有輸尿管梗阻、結石、狹窄、腫瘤等疾病，其中，有142例患者為輸尿管結石，5例患者為輸尿管扭曲和器質性梗阻，11例患者為輸尿管狹窄，22例患者行輸尿管鏡檢查。見表1。

表1 應用輸尿管鏡檢查和治療的類型及病例數（例）

1.2 手術方法

患者術前行硬膜外麻醉或腰麻，選擇F8/9.8輸尿管硬鏡，水壓擴張采用微電腦灌注泵，入鏡時輔助使用F4輸尿管導管或斑馬導絲。手術過程中，采用鈥激光碎石技術對輸尿管結石碎石，并通過應用異物鉗清理結石。患者在手術后，在其輸尿管處置雙J管，留置時間3周左右。若患者為輸尿管狹窄情況，則直接采用輸尿管導管或者選擇輸尿管鏡鏡體擴張。若患者結石進入腎盂，則鈥激光碎石手術后增加ESWL治療。患者為輸尿管腫瘤時，先取該部位病體標本作組織活檢，待證實后行開放手術。

2 結果

180例應用輸尿管鏡術患者中，出現術中困難的患者比例為8.3%，有15例，術后轉開放手術患者有7例。術中出現結石上移至腎盂的患者有4例。7例轉開放手術患者中，有1例入鏡失敗；5例上鏡困難，不能至病變處；1例患者輸尿管穿破。

3 討論

現階段，因為輸尿管鏡術獨有的特點，在臨床上被廣泛采用。但也因為一些影響因素，導致了并發癥的發生，沒有達到預期中的療效。方克偉等對輸尿管鏡術過程中找不到輸尿管口的案例進行了統計，其發生率較低，約為0.7%左右[1]。他認為，導致輸尿管口視野不清的原因常見為粘膜充血水腫、輸尿管口位置異常或者前列腺中葉增生突入膀胱遮掩。因此，在實際輸尿管鏡術時，要保證術野清晰，避免盲目用導絲或者導管刺探膀胱粘膜。但是對于輸尿管口辨認難度較大的患者，可從健側管口著手，或者借助于膀胱鏡獲取更大、更清晰的視野。

另外，李浩[2]等通過對186例輸尿管結石的患者輸尿管鏡碎石和取石治療資料的分析，深入探討了輸尿管鏡檢失敗的原因及防治方法。他認為，輸尿管扭曲、輸尿管結石上移是輸尿管鏡操作失敗的重要原因。但是，只要做充分的術前準備,改進術中碎石的細節及技巧，充分提高并發癥預防的重視力度,熟練掌握碎石的各項操作，能夠降低碎石手術輸尿管鏡引入產生并發癥的幾率。從該院收集的180例患者資料可知，輸尿管鏡術困難的有7例，成功5例，并發癥發生幾率處在較低水平。

輸尿管鏡術進鏡困難產生的原因多見于壁段結石嵌頓、輸尿管壁段方向角度過大或者由于某些原因導致輸尿管口位置發生改變[3]。對于這種情況，一般可提高水壓灌注強度，待輸尿管口有一定擴張程度后，再將引導管置入，然后再進鏡。若遇結石，可在鈥激光擊碎和清除結石后再進鏡；置鏡困難多是由于輸尿管口狹窄或者痙攣而產生，避免冷水灌注可緩解輸尿管痙攣[3]。患者行結石碎石時，輸尿管是否能順利置入輸尿管鏡并到達結石部位是碎石操作的關鍵環節。因此，在行碎石環節時，應該保證輸尿管鏡成功置入。在該研究收集的病例資料中，輸尿管結石患者案例數量有142例，占總病例數的73.9%。置鏡時，有3例輸尿管結石患者出現了置鏡困難，不能進入輸尿管開口。通過采取相關措施，3例輸尿管結石患者均順利置鏡。

在該研究中，為解決輸尿管口狹窄導致的置鏡困難，該院在采用傳統的下壓上挑法及內旋抖動法效果不佳后，選擇雙導管法進鏡，效果頗佳。

導致上鏡困難的原因，筆者認為主要常見于以下幾種：①輸尿管扭曲。輸尿管扭曲會使引導管不能上行，此時應該使用斑馬導絲通過扭曲段后再引導鏡體上行，若在采取各種方式后，仍無法上行，應該終止內鏡術；②輸尿管痙攣。導致輸尿管痙攣的原因多是由于輸尿管粘膜損傷、灌注水過冷或者麻醉不全而致。痙攣時，不可強行退鏡或者上鏡；③輸尿管狹窄。輸尿管狹窄可采用球囊擴張后再上鏡，若患者的輸尿管長段關閉狹窄硬化，上鏡無法實現時，應中止內鏡手術；④息肉、肉芽等遮擋或者包裹。術中，可稍加大灌注水壓，仔細找到結石，再行碎石、取石。息肉遮擋視野時，可先將遮擋的部分息肉鉗去再碎石。碎石過程中，要防止術中結石上移或返回腎盂。上移的結石不可簡單地轉開放手術，可先用ESWL補充治療。在該研究中，結石上移至腎盂的患者有4例，1例因結石上移轉開放手術。