ICU獲得性衰弱患者中醫護理研究進展

劉楊，羅健，謝霖，劉苗，周興婷

隨著重癥醫學的飛速發展，護理目標已由降低患者病死率轉變為提高患者生存結局。ICU獲得性衰弱(ICU-Acquired Weakness，ICU-AW)是并發于危重癥后的神經肌肉障礙，目前已成為影響重癥患者康復和出院后生活質量的主要原因[1-2]。ICU-AW可延遲住院時間、增加1年病死率、降低患者生活質量和回歸社會的能力[3-5]。ICU-AW可在機械通氣后數小時內發生，且機械通氣時間越長、原發疾病越嚴重，其發病率越高：機械通氣≥10 d的患者，ICU-AW發病率為67%；在多器官功能衰竭的患者中ICU-AW發病率可達100%[3]。2014年統計，全世界100萬重癥患者可能會發生ICU-AW[6]。但目前醫護人員對ICU-AW的認知少[7-8]，且用于預防和改善ICU-AW患者功能結局的護理措施，如集束化護理策略、四級康復、神經肌肉電刺激等，長期效果不明顯，即使在患者身體功能完全恢復后，仍可出現不同程度的肌肉萎縮和周圍神經病變，患者可發展為慢性殘疾[9-10]。本文綜述ICU-AW中醫護理進展，旨在為ICU-AW的護理提供更廣闊的視角。

1 中醫對ICU-AW的解釋

2014年美國胸科學會制定的診斷成年人重癥監護病房獲得性衰弱的臨床實踐指南中將ICU-AW定義為：在患者危重癥期間，發生的一種除危重疾病本身之外，無法用其他原因解釋的全身性對稱性肢體無力的綜合征(顱神經功能完好)。當患者醫學研究委員會(Medical Research Council，MRC)肌肉力量評分總分<48分，或各肌群平均MRC得分<4分時，可認為存在ICU-AW[6]。ICU-AW作為一種并發癥，在中醫學中并無記載，但2018年的研究將它的臨床表征與中醫癥狀相對應，將其歸類為痿證范疇[11-13]。痿證指以臟腑內傷、肢體筋脈失養而致肢體筋脈弛緩，軟弱無力，日久不用，甚至肌肉萎縮或癱瘓為主要臨床表現的一種病證[14]。由定義可知，痿證的范疇大于ICU-AW。ICU-AW的發生與脾、肝、腎、肺的虛損有關[12，15]：脾主運化，脾主肌肉，脾統血，脾虛則營養精微不能運達四肢，直接導致肌肉失養無力；肝主疏泄、肝藏血，肝虛可致經絡阻滯，氣血精微運輸障礙；腎虛則精不化血；肺臟虛損，肺失宣降，津氣輸布失調不能濡養肌肉。但綜合現有的文獻來看脾與ICU-AW的聯系最為密切。脾乃氣血生化之源，可使血液正常運行于血脈中，為人體輸送營養。脾主四肢運動，當脾虛時，四肢肌肉不得濡養[16]。現代臨床醫學研究也證明脾虛可加快肌肉消耗，臨床出現四肢無力表現[17]。

2 ICU-AW治療

脾被認為是與ICU-AW最為相關的臟腑。ICU-AW的治療以辨證健脾為主。強肌健力方具有健脾益氣的功效，趙馥等[18]將同時符合中醫脾虛證標準和西醫ICU-AW診斷標準的患者在常規治療的基礎上口服強肌健力方(黃芪60 g、黨參30 g、白術10 g、當歸10g、升麻10 g、柴胡10 g、陳皮6 g、甘草6 g；每日1劑，連服7 d)，結果MRC肌力評分顯著升高。張云海等[19]強調了“瘀”的觀點，認為ICU-AW患者多為長期臥床的危重患者，體虛久臥，因虛致瘀，脈絡瘀阻，筋脈肌肉失養，因瘀致痿，故見肢體無力。研究用益氣活血代表方補陽還五湯(黃芪60 g、當歸10 g、赤芍15 g、地龍10 g、川芎15 g、桃仁10 g、紅花5 g；每日1劑，連服7 d)治療ICU-AW，取得較好的臨床效果。此外，補陽還五湯還具有抗血小板凝聚作用，可降低ICU-AW患者血栓形成概率。有研究發現，補陽還五湯可增加Angptl4基因與蛋白的表達[20]，而Angptl4主要參與血管腔的形成過程，促進新生血管的生成、延伸和成熟[21]，可為神經肌肉提供活動及修復所需的血供。中藥湯劑以飯前或空腹溫服為佳。患者服藥期間，避免食用生冷刺激、油腥及不易消化的食物。護士要密切注意患者服藥后反應，注意藥食合理搭配，做到藥食相輔。

3 中醫護理

3.1穴位刺激

3.1.1穴位按摩 痿證是中醫的疑難病癥，消除病因的同時配合患肢刺激，標本兼顧，相互協助，可以加速痿證的康復進程[16]。“治痿獨取陽明”是痿證治療的經典思想，認為痿證之根本為陽明之虛，在穴位選取上應以陽明穴為主，再根據患者的具體表現選擇配穴[16，22-23]。穴位按摩的優點在于其滲透力強，且為無創操作，不僅可以刺激局部肌肉收縮，促進血液循環，提高神經肌肉興奮性[24]，還可疏通經絡，兼顧局部與全身。有研究報道，選擇雙手陽明經穴位曲池、合谷、足陽明經腧穴足三里、豐隆穴作為指壓穴位，每個穴位先施予點按1 min，再揉按2 min，采用平補平瀉手法，每穴3 min;先上肢后下肢，穴位按壓由上至下，2次/d;配合肢體鍛煉，可有效降低ICU-AW發生率、提高患者自理能力[24-25]。該方法簡便易操作，且省時省力。穴位按摩時護理人員需提前了解患者當前疾病狀態，存在血栓、出血傾向者為禁忌證。

3.1.2針刺法 針刺法用于緩解ICU-AW的原理與穴位按摩相同。電刺激通過低頻電流，引起局部肌肉組織被動收縮，改善肌肉組織及其周圍的血液運行及淋巴循環情況，增加肌細胞內RNA含量，從而保證肌肉組織的新陳代謝，促進神經肌肉再生和運動功能的恢復[26-27]。其在現代臨床醫學預防ICU-AW中被證明是有效的[28]。針法與電刺激的結合能有效預防肌無力的發生。內關、足三里是全身強壯要穴。足三里穴具有調理脾胃、健脾益氣、調節機體免疫力的作用。三陰交為足太陰脾經、足少陰腎經、足厥陰肝經交會之處，不僅可以健脾益血，還可調肝補腎。尚衛明等[29]選取內關、足三里、三陰交、手陽明經穴位曲池作為電針刺激點，設定連續波，頻率2 Hz，強度5 mA，通電30 min，1次/d，并結合關節松動訓練，有效降低了ICU-AW發生率。區燕云等[30]給危重癥多發性神經病患者實施經皮穴位電刺激配合康復鍛煉，刺激與脾胃相關的足三里和血海作為刺激點治療，有效改善了CIP患者的下肢運動功能，加速了康復治療進程。

施針時，護士必須熟悉穴位，嚴格執行無菌操作，掌握進針角度、深度及留針時間，動作輕柔，防止出現斷針、彎針等情況；配合電刺激時，以低頻、低電流為宜，防止強度過大引起肌肉疲勞，暈針甚至觸電。在調節電流時，不可突然增強，防止肌肉強烈收縮，造成彎針或折針；施針過程需關注患者反應，防止暈針的發生；針刺部位輕微出血可不必處理，出血較多時可做冷敷止血。

3.2辨證施膳 人體一切生理活動，都以后天水谷精微的滋養作為物質基礎。飲食是五臟六腑、四肢百骸得以濡養的源泉，也是人體氣血津液的來源[31]。食物不僅可以補精益氣還可減少藥物對人體的損害。西醫飲食護理以補充所需營養素，如氨基酸、脂肪酸、微量元素等或限制某種物質的攝入為主；中醫飲食護理則是利用食物食性來調整人體陰陽的不平衡。ICU-AW患者飲食總體原則為：慎食寒涼刺激之物，多食溫補平緩之品，以達到補益之功，從而增強機體正氣。在遵循總體原則的基礎上，再根據個體差異辨證施膳。脾虛證：宜進軟爛營養豐富的食物，如可食山藥粥、黃芪粥等，以達健脾益氣之效。脾肺氣虛證：可進食川貝雪梨、陳皮粥、桂圓蓮子湯等以益脾健肺，尤其可幫助長期臥床、機械通氣患者祛痰通絡。肝腎陰虛證：可食用芝麻枸杞等滋補肝腎。對于無法經口進食的患者可通過鼻飼進行飲食調護。飲食調護時護理人員需了解藥物與食物之間、食物與食物之間的相互作用，避免不良反應的發生，以達到藥物治療、飲食調理的協同作用。

3.3情志調攝 中醫一直很重視情志與疾病的關系，并將情志過極列入疾病三大病因的內因之中[32]。《內經》記載：“怒傷肝、喜傷心、思傷脾、悲傷肺、恐傷腎”[33]。情志過極可引起臟腑功能失調可間接導致ICU-AW的發生。吳繼萍等[34]用癥狀自評量表(SCL-90)對痿證患者心理健康狀況進行調查發現，痿證患者的心理健康水平低于正常人，心理問題發生率高達10.2%，而抑郁和焦慮是痿證患者最常見和最突出的心理反應。對于清醒患者，可通過交談、觀察、運用心理測評工具等，及時準確把握患者情緒，根據個體差異實施針對性情志護理；可酌情增加家屬探視時間，通過家屬陪伴安慰，緩解患者焦慮情緒。在日常護理中，以專業知識開導說理，鼓勵患者積極配合康復治療鍛煉，通過護士的表情言語行為給予患者積極的暗示，增加患者康復信心。對于出院后仍存在一定神經肌肉后遺癥的患者，可通過移情易性的辦法，豐富其生活內容以轉移注意力，如增加其業余興趣活動或鼓勵其參與到家庭事物中等；還可以治療成功的案例鼓勵其繼續參與后續的中醫康復治療鍛煉等。

4 小結

中醫護理是在“辨證施護”理論指導下，以辨證施膳、情志調攝及中醫護理技術為手段，達到“標本兼治”的目的。ABCDEF集束化護理作為近年來推薦用于管理ICU-AW患者的多學科合作策略，在國內外實施狀況并不理想[35-37]，而中醫的獨到見解無疑給ICU-AW的治療與護理提供了新思路。醫院中醫護理管理，應加快對護理人員中醫觀念的轉變，提高醫護人員對ICU-AW的認識，加強對護理人員的中醫技能的培訓[38-39]。盡管中醫學對痿證的論治已趨于成熟，但關于ICU-AW的實驗性研究不足，僅部分中醫假設得到了證實，后期可通過更多的隨機對照試驗驗證假設，并將更多樣的中醫護理技術引入到ICU-AW的護理中。需要注意的是，痿證的內涵大于ICU-AW，在治療和護理ICU-AW時切忌生搬硬套，要做到辨證施護。另外，中醫的優勢在于調養，對于發生ICU-AW后存在一定程度神經肌肉后遺癥患者，可在社區接受持續中醫療護，以真正改善結局。