膽道鏡配合取石網籃在膽總管探查取石術中的臨床應用分析

杜 文，劉京山，趙期康，黃坤全，李晉忠

(北京大學首鋼醫院普外科，北京 100144)

本院從2007年至2011年己成功行開腹膽總管探查術膽道鏡配合取石網籃取石460例，療效非常滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選取我院于2007年1月至2011年12月收治的行膽道鏡配合取石網籃膽總管探查取石手術患者460例，其中男312例，女148例，年齡21－85歲，平均53歲;術前經B超、CT、MRCP或ERCP等確診為膽總管結石或膽總管擴張，單純膽總管結石117例，343例合并有膽囊結石，膽囊、肝內膽管結石同時存在有112例，膽道蛔蟲2例，37例合并有膽管炎，膽管癌6例，膽囊癌9例，膽總管囊性擴張癥2例，單純膽總管下端狹窄4例;膽總管結石為單發或多發(1－20粒)，132例為泥沙樣結石，膽總管直徑11－38mm;均于氣管全麻下行開腹膽總管探查術膽道鏡配合取石網籃取石。

1.2 手術方法:采用全麻，于右上腹旁正中切口開腹進入腹腔找到膽囊后，分離膽囊三角結扎膽囊動脈及膽囊管，逆行順利切除膽囊，膽囊床止血后分離肝十二指腸韌帶，找到膽總管后用細針穿刺抽出膽汁證實為膽總管后，于膽總管中部縱形切開1－2cm，自切口插入膽道鏡探查膽總管，發現膽總管結石后經膽道鏡活檢通道置入取石網籃進入膽總管內，張開取石網籃讓膽總管結石進入取石網籃內，再緩慢收緊取石網籃套牢膽總管結石后將膽總管結石取出，較大膽總管結石可用等離子體外碎石機將結石擊碎變小后再用取石網籃取出，之后放置T管引流膽總管，完成手術。術后2周行T管造影，術后3周再行膽道鏡檢查，如證實無膽總管殘余結石后則拔出T管，如證實有膽總管殘余結石，則術后6周進一步行膽道鏡配合取石網籃取膽總管殘余結石。

2 結果

本組460例均順利完成手術，手術時間30－120 min，平均80±12 min，術中出血量 60－100mL，平均86±14mL，所有患者均放置T管引流。術后無出血、嚴重感染及膽漏等并發癥，住院時間10－14 d，平均12±2.2 d，T管引流量每天300－1100 mL，平均750±101.3mL。術后3周行膽道鏡檢查，122例結石殘留，帶管出院，術后6周再行膽道鏡配合取石網籃取膽總管殘余結石。術后隨訪6－12個月，行肝功能、B超或CT檢查，無黃疸，未見膽管殘留結石和膽管狹窄，見表1。

表1術中、術后情況(±s)

表1術中、術后情況(±s)

例數 手術時間(min)手中出血量(mL)住院時間(d)T管每天引流(mL)3周后結石殘留(例)術后隨訪殘留結石(例)460 80±12 86±14 12±2.2 750±101.3 122 0

3 討論

膽總管結石的手術治療有很多種術式，傳統手術方法為開腹膽管探查取石術［1］，隨著醫療技術的快速發展，傳統的手術方法正被現代的腹腔鏡下膽總管探查取石術所取代，腹腔境下膽總管探查取石術具有微創治療優勢，但因醫療設備較為昂貴，且需要手術者具備熟練的腹腔鏡操作技能，故不利于該手術在基層醫院的應用與普及［2］，另外并不是所有的膽管結石都適合采用腹腔境下膽總管探查取石術，要開展腹腔境下膽總管探查取石術應客觀結合自身的設備條件及醫療技術條件。內鏡下治療及腹腔鏡手術現已成為較為有效、可靠的技術［3］，相關研究表明，腹腔鏡下膽總管探查取石術及內鏡下十二指腸乳頭切開取石術是目前治療膽總管結石較好的技術［4，5］，但其禁忌證也較多，例如有上腹部手術病史，結石過多或者過大并且有合并肝內膽管結石及膽總管的解剖變異，扭曲、過細、脆弱，手術后也有可能出現出血、穿孔、膽瘺、膽管狹窄等并發癥，同時還有可能破壞oddi氏括約肌的功能，出現胰腺炎、膽管感染等并發癥。因此，在現代醫學領域存在著一定的爭議，使該類手術受到了限制，譬如十二指腸乳頭憩室、胃底靜脈曲張、幽門梗阻等均是十二指腸乳頭切開取石術禁忌證，因此都為開腹術膽總管探查取石術的開展與應用留下了較大的空間，使開腹術可以更適合于在基層醫院的開展［6］。開腹膽總管探查術膽道鏡配合取石網籃取石的風險小、結石取凈率高，本研究所采用的開腹膽總管探查術膽道鏡配合取石網籃取石，已在我院得到了廣泛應用，具有較好的實用意義［7］。

本研究結果顯示，行膽道鏡配合取石網籃膽總管探查取石手術460例患者均順利完成手術，手術時間30－120 min，平均 80±12 min，術中出血量 60－100mL，平均86±14mL，所有患者均放置 T管引流。術后無出血、嚴重感染及膽漏等并發癥，住院時間10－14 d，平均 12±2.2 d，T管引流量每天 300－1100 mL，平均750±101.3mL。術后3周行膽道鏡檢查，122例結石殘留，帶管出院，術后6周再行膽道鏡配合取石網籃取膽總管殘余結石。術后隨訪6－12個月，行肝功能、B超或CT檢查，無黃疸，未見膽管殘留結石和膽管狹窄。

綜上所述，開腹膽總管探查術膽道鏡配合取石網籃取石具有操作較為簡單，手術并發癥少，住院時間短，醫療費用低等優點。通過本研究為膽道鏡配合取石網籃膽總管探查取石術在基層醫院應用提供了臨床依據。

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［2］ 胡貴強，開腹膽囊切除經膽囊管行膽總管探查取石26例［J］.中國現代普通外科進展，2010，13(6):492－496.

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［5］ Mahmoud O，Gunnar WN，Katrin H，et al.Percutancous nephrolithotomy with ultrasonography－guided renal access:experience from over 300 cases［J］.BJU，2005，96(6):875－878.

［6］ 范德慶，隆洪木，徐來喜，等.經膽囊管行膽總管探查術46 例報告［J］.消化外科，2003，2(6):442－443.

［7］ 鄧衍部，劉有理，朱明鳳，等.內鏡下取石網籃及球囊治療膽總管結石116例臨床分析［J］.中華全科醫學，2012，10(7):1091－1092.