腦出血合并急性心內膜下心肌梗死2例報告

劉海云，王恩長，張召平 (陜西省鳳翔縣醫院神經內科，陜西 鳳翔 721400)

腦出血合并腦心綜合征近年受到人們重視，臨床上以心肌缺血樣改變(ST段抬高)、心律失常(如竇緩、陣發性房顫)多見，而出現急性心內膜下心肌梗死少見，因其臨床表現、早期心電圖改變不典型易被誤診，易出現惡性心律失常致猝死。筆者現將腦出血合并急性心內膜下心肌梗死2例總結報告如下。

1 病例介紹

病例1:患者，女，72歲。以“語言不利，右側肢體活動不靈2 h”入院。既往有高血壓病史5年，血壓控制不理想。否認冠心病史。查體:Bp 180/100 mm Hg(1 mm Hg= 0.1333 kPa)，呼吸平穩，心肺聽診無異常，腹部陰性。神經系統查體:右利手，嗜睡，不完全運動性失語，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對光反應靈敏，雙眼球各方向運動充分，口角歪向左側，右側鼻唇溝淺，伸舌偏右。右側肢體肌張力高，右上肢肌力2級，右下肢肌力3級，左側肢體肌力、肌張力正常，右側膝腱反射(+++)，右側Babinski(+)，腦膜刺激征(－)。急診行頭顱CT檢查示左側外囊區腦出血，量約12m l。心電圖檢查正常。入院后常規脫水降顱壓、補充電解質、神經保護等治療，并吸氧、臥床休息、心電監護。2周后復查頭顱CT示左側外囊區腦出血吸收期。患者逐漸床上活動，病后第16天，腦出血病情穩定，晨起患者一般狀況差，無明顯胸痛、咳嗽、發熱。查體:口唇略紫紺，HR 115次/min，律不齊，可聞及早搏，3～5次/min，心音低鈍，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。急查腎功、血糖、電解質正常，急查心電圖示偶發室性早搏，V1～V6的ST段廣泛壓低≥0.1 mV，T波深度而對稱倒置，心肌酶譜示LDH、CK、CK－MB 2～3倍升高，心肌損傷三聯cTn(+)，CK－MB(+)，Mb(－)。胸片示心肺膈未見明顯異常。心臟彩超示未見明顯異常。診斷考慮急性心內膜下心肌梗死，給口服單硝酸異山梨酯片、復方丹參滴丸改善心肌供血、同時營養心肌等治療。患者于當天傍晚突發氣短，呼吸困難，心電監護示短陣室速，隨后心跳、呼吸驟停，積極搶救無效死亡。

病例2:患者，男，58歲。以“突發右側肢體無力、嘔吐、意識不清1 h”代訴入院。既往有高血壓病史2年，未規律服用降壓藥。否認冠心病、糖尿病史。查體:Bp 200/100 mm Hg，呼吸略急促，雙肺可聞及散在干鳴，HR 55次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部無異常體征。神經系統查體:右利手，淺昏迷狀態，雙眼凝視左側，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對光反應遲鈍，口角歪向左側，右側鼻唇溝淺，右側肢體肌張力高，痛刺激后左側肢體有明顯防御動作，右側肢體躲避動作差，右側膝腱反射(+++)，右側Babinski (+)，頸略強，布氏征(－)，克氏征(－)。急診行頭顱CT示左側外囊區－基底節腦出血，量約25 ml，血腫破入腦室系統。入院后積極脫水降顱壓，減輕腦水腫，補充電解質，預防感染等治療，并常規持續吸氧、心電監護、頭部制動。病后72 h復查頭顱CT示左側外囊區－基底節腦出血未見明顯變化。繼續上述治療，第5天患者神志清楚，吐字含糊，能完成伸舌等指令動作。病后1周患者突發煩躁、憋悶，無胸痛、發熱。急查腎功、血糖、電解質正常，急查心電圖示 HR 58次/min，V1～V6的ST段廣泛壓低≥0.5mV，T波深度、對稱倒置，Q－T間期0.48 ms，無病理性Q波。急查心肌損傷三聯cTn(+)，CK－MB(+)，Mb(－)。確診為急性心內膜下心肌梗死，給積極擴冠、抗血小板聚集治療。1 h后患者突然心跳、呼吸驟停。經積極搶救無效死亡。

2 討論

心內膜下心肌梗死指梗死僅累及心室壁內側1/3的心肌，并波及肉柱和乳頭肌，心電圖一般無病理性Q波。心電圖上常出現的是ST段壓低≥0.1 mV，但aVR導聯(有時還有V1導聯)ST段抬高，或有對稱性的T波倒置。腦心綜合征是因急性腦病主要為腦出血、蛛網膜下腔出血(SAH)、急性顱腦外傷累及下丘腦、腦干自主神經中樞所引起類似的急性心肌梗死、心內膜下出血、心肌缺血、心律失常或心力衰竭的統稱。當腦病漸趨平穩或好轉時則心臟病癥狀及ECG異常隨之好轉或消失。

腦出血并發急性心內膜下心肌梗死很少見。臨床癥狀不典型，無劇烈胸痛表現，心電圖演變不典型，無病理性Q波、ST段抬高。加之腦出血患者常存在失語、反應遲鈍、意識障礙等不能很好表達，常常誤認為心肌缺血，不會引起重視［1］。當出現猝死時常使臨床醫生措手不及。因此對腦出血患者，首先應積極治療腦出血，同時兼顧心臟功能。甘露醇會造成冠狀動脈痙攣，影響冠狀動脈血流。對于老年患者應減少用量或有呋塞米(速尿)，以減輕心臟負荷，避免發生心力衰竭。心臟有缺血性損害時，若腦出血穩定，應考慮給予擴張冠脈、抗血小板聚集。當有心力衰竭時應用強心藥不要保守，要提前用。臨床觀察發現，大多數治療心律紊亂的藥物對腦心綜合征的心律紊亂無效。近年來有報道，用鉀鹽和腎上腺素能β-受體阻滯劑獲得良好效果，常選用普萘洛爾(心得安)。

此病例由于臨床醫師對急性心內膜下心肌梗死認識不足，對ECG和心肌酶譜的特異性動態改變認識不充分。急性腦血管病患者由于意識狀態、自制力、感覺能力下降，無明顯胸痛等特殊癥狀，不能及早確診。且腦出血急性期不能及時溶栓，是導致患者死亡的主要原因。通過分析表明，在臨床工作中，詳細詢問病史、系統體格檢查、動態復查心電圖、心肌缺血損傷標記物及心肌酶譜，綜合判斷明確診斷后及時請心臟內科協助治療。早確診，早治療，有效降低腦出血合并急性心內膜下心肌梗死的誤診率及死亡率。

［1］ 王偉佳.腦出血合并急性心肌梗死2例［J］.實用放射學雜志，2011，27(5):758.