新式非脫垂子宮陰式切除術68例臨床分析

周啟萍，和月奇，楊婭麗，李 艷 (.云南昭通市中醫醫院，云南 昭通 657000;.云南昆明市中醫院，云南 昆明650000)

隨著人們生活質量的提高及醫療技術發展，微創手術逐漸成為臨床醫師和患者的首選［1］。陰式子宮切除術具有手術時間短、疼痛輕、術后康復快、損傷小、住院時間短、腹部無疤痕等優點。我院對68例非脫垂子宮患者進行新式陰式子宮切除術，取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院于2010年9月～2012年8月采用新式非脫垂子宮陰式切除術68例，平均45歲，均有陰道分娩史陰道寬松者，子宮活動度好盆腔無嚴重粘連，體積＜孕12周大小，附件包塊＜6 cm。主要病種為子宮肌瘤、子宮腺肌癥、功血，排除生殖道惡性腫瘤、生殖道急性炎性反應、宮頸腫瘤、闊韌帶肌瘤及盆腔子宮內膜異位癥。

1.2 手術方法:所有患者均未用腹腔鏡協助手術，采用連續硬膜外麻醉或蛛網膜下腔阻滯麻醉，對高齡和有并發癥的患者可插管全身麻醉。術前按腹式子宮切除術作術前準備。手術要點:①于膀胱陰道間隙、膀胱宮頸間隙、宮旁、直腸陰道間隙注入腎上腺素與0.9%NaCl混合液以減少術中出血，高血壓、心臟病、年老體弱患者僅用0.9%NaCl注射液或縮宮素注射液。②于膀胱橫溝下約0.3～0.5 cm處切開陰道黏膜，深達宮頸筋膜層，用彎組織剪的尖端緊貼宮頸向上推進撐開分離膀胱宮頸間隙及分離直腸宮頸間隙達前、后腹膜。③一并鉗夾切斷宮骶韌帶及主韌帶并縫扎，近子宮側無需鉗夾和縫扎，暴露子宮動脈主干及上行支，鉗夾子宮動脈主干，縫扎后再鉗夾、切斷，并將斷端向上推至宮角部，然后再次鉗夾、結扎子宮動靜脈。④膀胱子宮反折腹膜在處理宮旁組織及血管時可自然打開，如未打開者此時需打開膀胱反折腹膜及直腸反折腹膜。如子宮與前腹膜反折粘連打開困難，采用先打開子宮直腸反折腹膜進入盆腔，再從子宮一側分離粘連并打開前腹膜。如子宮后壁與直腸粘連致密，可先打開前腹膜反折，將宮體從前穹窿翻出，從上而下緊貼子宮后壁銳性分離打開后腹膜。⑤再次觸摸子宮，視子宮大小、活動度等具體情況進一步處理。如子宮體積較大(＞3個月孕周)，可酌情采用離斷宮頸、子宮對半切開、去核術、分碎術等縮小宮體后再處理。如子宮＜3個月孕周，可用謝氏固有韌帶鉤行鉗暴露卵巢固有韌帶、輸卵管及圓韌帶，直視下鉗夾、切斷并縫扎，也可離斷宮頸自前或后方將宮體翻出，牽拉至陰道口外，處理上述組織后取出子宮。⑥檢查附件，若發現附件包塊同時處理，檢查各殘端無活動性出血后，2-0可吸收線分別半荷包縫合包埋兩側殘端，并將前后腹膜與陰道殘端黏膜層連續一層縫合［2］，并放置10號“T”形引流管。術畢陰道塞碘伏紗塊24 h，留置尿管48 h。

2 結果

本組68例患者2例因子宮與前腹膜反折粘連打開困難，采用先打開子宮直腸反折腹膜進入盆腔，用手指指引從子宮一側分離粘連并打開前腹膜。2例腺肌癥子宮后壁與直腸粘連致密先打開前腹膜反折，將宮體從前穹窿翻出，從上而下緊貼子宮后壁銳性分離打開后腹膜。1例因盆腔子宮內膜異位癥盆底粘連中轉開腹，其余病例手術均順利。手術時間最長者2 h 40 min，最短者70 min。術中出血最多600 ml(子宮腺肌癥粘連)，最少100 ml。無一例發生臟器損傷、盆腔感染及其他并發癥發生。術后住院日及排氣時間均較腹式子宮全切短。術后2個月隨訪，性生活及大小便正常，陰道殘端愈合良好，無一例陰道頂端脫垂。

3 討論

陰式子宮切除術即經女性自然生理通道切除子宮。該術式有腹部無切口、腹腔干擾小、術后疼痛輕、下床活動早、恢復快、住院時間短、醫療費用低等優點［3］。近年來手術術式的改良，使手術適應證不斷拓寬，對子宮增大如孕12～20周也可通過陰道順利切除［4］。本院在處理子宮前后間隙時采用組織剪尖端緊貼宮頸筋膜向上推進、撐開的方法，1～2 min即能完成;宮骶韌帶、主韌帶一次性斷扎，縮短了手術時間;暴露子宮動脈主干及上行支，先縫扎再切斷，避免了因先斷后扎時鉗夾松動或線結滑脫致不可控制的出血;若盆底前或后腹膜因粘連打開困難，采用先打開子宮直腸反折腹膜進入盆腔，再從子宮一側分離粘連并打開前腹膜，或將宮體從前穹窿翻出，從上而下緊貼子宮后壁銳性分離打開后腹膜，可避免膀胱及直腸的損傷;用謝氏固有韌帶鉤行鉗直視下一并鉗夾處理子宮圓韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶，減少了腹腔臟器損傷縮短了手術時間，宮體過大時行子宮對半切開、離斷宮頸、肌瘤剔除或子宮挖核術等縮小宮體后再處理;處理兩側韌帶殘端采用半荷包縫合，不將殘端暴露于盆腔內，術后減少盆腔粘連的可能性，反折腹膜與陰道黏膜層采用連續一層縫合，不留死腔，減少術后陰道殘端出血的可能性。

改良非脫垂子宮經陰道切除術簡化了手術步驟縮短了手術時間，且安全性高，恢復快創傷小。該術式不能完全代替開腹手術，術者需嚴格掌握其適應證及禁忌證。對嚴重盆腔粘連、闊韌帶肌瘤、盆腔惡性腫瘤不宜選用陰式子宮切除術。對較大子宮者可選用腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術或開腹手術較為安全。

［1］ 張澤莉，張士玲，廖 玲，等.非脫垂子宮陰式全子宮切除102例臨床分析［J］.中華全科醫學，2008，6(2):691.

［2］ 林 靜，鄧小明，陳志勇.非脫垂子宮陰式切除200例分析［J］. 實用婦產科雜志，2007，23(2):98.

［3］ 李文珍.非脫垂大子宮陰式切除術臨床應用研究［J］.國際醫藥衛生導報，2008，14(2):30.

［4］ 葉 明，唐家齡.80例大子宮陰式子宮切除的臨床分析［J］. 實用婦產科雜志，2004，20(5):310.