壓瘡高危患者護(hù)理流程研究

王凌玲 (江西省九江市中醫(yī)院，江西 九江 332000)

壓瘡是身體局部組織長期受壓，發(fā)生血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織潰爛和壞死。壓瘡一旦發(fā)生可加重患者病情，甚至危及生命。筆者按護(hù)理流程對46例患者進(jìn)行了壓瘡的預(yù)防和護(hù)理，取得較為滿意的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組病例為我院于2011年7月～2012年6月收治的46例臥床患者，男28例，女18例，年齡45～70歲。其中腦出血24例，糖尿病8例，股骨頸骨折8例，癱瘓4例，肝癌2例。其中5例自帶壓瘡入院，壓瘡面積1.5 cm×1.5 cm～3.5 cm ×4.0 cm，其中Ⅱ度壓瘡(炎性浸潤期)4例，Ⅱ度、Ⅲ度壓瘡(淺度潰瘍期)同時(shí)存在者1例。

2 壓瘡護(hù)理流程

2.1 對于剛?cè)朐旱幕颊?采用Braden量表從感覺、潮濕、活動(dòng)、移動(dòng)、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力等方面進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評估。

2.2 對壓瘡高危患者:全面采取預(yù)防措施，并規(guī)定了相應(yīng)的具體預(yù)防方法。

2.3 對壓瘡患者:及時(shí)填寫皮膚壓瘡登記表，一式兩份，24 h內(nèi)報(bào)送護(hù)理部。護(hù)理部派人核查，由護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組對壓瘡的護(hù)理情況全程監(jiān)控。

3 對存在壓瘡高危因素患者的預(yù)防方法

對于41例臥床患者，我院使用氣墊床和凡士林按摩，對于骨科患者采用自制的防壓袋。

3.1 局部皮膚防止受壓:每2小時(shí)更換1次體位，并使用氣墊床。8例股骨頸骨折患者還使用了自制的防壓袋，將不含滑石粉的一次性天然乳膠醫(yī)用手套加入溫水400 ml，根據(jù)體位，將自制的防壓袋放在患者受壓部位的骨隆突出;疑有對橡膠過敏者，用干毛巾包裹。自制防壓袋使用方便，透氣性好，可以很好的促進(jìn)血液循環(huán)。

3.2 減少摩擦力和剪切力:護(hù)士經(jīng)常查看患者床單位是否保持平整無皺折、清洗干燥無渣屑，搬動(dòng)患者時(shí)避免拖、扯、拽、拉等動(dòng)作。

3.3 防止潮濕:本組對8例股骨頸骨折患者和2例腦出血患者實(shí)行了留置導(dǎo)尿，勤換床單，盡可能地保持局部皮膚干燥，取得了較好的效果。

3.4 增加營養(yǎng):指導(dǎo)患者家屬加強(qiáng)補(bǔ)充營養(yǎng)以增強(qiáng)患者機(jī)體自身抵抗力，并遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。

3.5 促進(jìn)局部血液循環(huán):定期為患者溫水擦浴，采用凡士林涂抹受壓部位。

3.6 健康教育:①向患者和家屬介紹壓瘡發(fā)生的原因，講解壓瘡的預(yù)防、治療和護(hù)理的一般常識;②指導(dǎo)患者和家屬預(yù)防壓瘡發(fā)生，使患者和家屬獲得有關(guān)的知識和技能，并能積極配合和參與預(yù)防壓瘡發(fā)生的護(hù)理活動(dòng);③適當(dāng)進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)，保持良好心情［1］;④指導(dǎo)患者和家屬調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)營養(yǎng)。

4 各期壓瘡的護(hù)理流程及方法

本組5例自帶壓瘡入院，Ⅱ度壓瘡4例，Ⅱ度、Ⅲ度壓瘡?fù)瑫r(shí)存在者1例，邊治療邊預(yù)防;對于41例臥床患者，做到早發(fā)現(xiàn)早治療，將壓瘡消滅在萌芽中［2］。

4.1 淤血紅潤期:本組腦出血患者14例，股骨頸骨折患者4例，癱瘓患者4例受壓部位出現(xiàn)暫時(shí)性的血液循環(huán)障礙，局部皮膚紅，解除壓力30 min后，皮膚顏色不能恢復(fù)，為壓瘡的初期。

4.1.1 填寫壓瘡觀察表:首先向護(hù)理部申請難免壓瘡，認(rèn)真填寫壓瘡觀察表，根據(jù)壓瘡的具體情況，制定計(jì)劃，采取護(hù)理措施。

4.1.2 實(shí)施責(zé)任護(hù)士制，嚴(yán)格床邊交接班:密切觀察皮膚變化，嚴(yán)禁采用按摩療法，嚴(yán)格限制翻身，改變體位。當(dāng)病情允許加強(qiáng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)。除采用常規(guī)護(hù)理方法外，加涂凡士林［3］。

4.2 炎性浸潤期:本組自帶壓瘡入院5例中，4例表皮有水皰形成，其中2例出現(xiàn)皮膚破潰，患者疼痛。

4.2.1 責(zé)任護(hù)士評估傷口局部狀況:了解傷口部位、大小、深度、創(chuàng)面顏色、氣味、有無肉芽組織和生長情況，制定護(hù)理計(jì)劃，擬采取護(hù)理措施，填寫壓瘡觀察表上報(bào)。

4.2.2 醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控小組監(jiān)督與指導(dǎo):每3天質(zhì)控組對患者的壓瘡或者皮膚情況進(jìn)行評估和指導(dǎo)，直至患者痊愈出院。2例有水皰患者按無菌操作法用注射器從水皰的水平最低位穿刺。抽出水皰內(nèi)液體，并用碘伏棉簽從水皰的水平最高位向下滾動(dòng)到穿刺針眼處，使水皰內(nèi)殘余的液體順時(shí)針眼流出，保持水皰皮膚完整，保持瘡面干燥，無需包扎。對于Ⅱ度壓瘡患者，我院采取了自制的褥特靈，其主要成分為甲硝唑、復(fù)方新諾明、西咪替丁和慶大霉素。2例皮膚破潰的患者創(chuàng)面每次用鹽水擦洗后，均涂抹褥特靈膏劑，2次/d。瘡面無分泌物后1次/d。2例患者均在4～6 d內(nèi)結(jié)痂，13 d后新生肉芽組織全部長全，創(chuàng)面完全愈合。

4.3 潰瘍期(淺度潰瘍期):5例自帶壓瘡患者有1例是糖尿病患者，出現(xiàn)了水皰破潰，肌層組織壞死，感染后瘡面有膿液覆蓋。

4.3.1 質(zhì)控組全程監(jiān)督與指導(dǎo):按照流程填表上報(bào)，質(zhì)控組每2天進(jìn)行1次評估和指導(dǎo)，總護(hù)士長每周護(hù)理查房1次。

4.3.2 胰島素噴灑法:我院采用胰島素噴灑法，用20 m l注射器成渦流式水沖洗瘡面，由瘡面中心環(huán)形向外沖洗，形成渦流式水流，反復(fù)沖洗，直至創(chuàng)面清潔;用無菌干棉簽輕輕擦拭干創(chuàng)面，然后用胰島素同樣以渦流式水流均勻地噴灑在創(chuàng)面上，將無菌紗布浸泡于復(fù)方丹參溶液，在創(chuàng)面上撒上克林霉素粉末，用浸泡過的無菌紗布敷蓋創(chuàng)面，進(jìn)行敷料密封，外層用留置大敷貼再固定密封。每天在早餐后1～1.5 h換藥1次，直至創(chuàng)面復(fù)合。在胰島素溶液外敷前30 min、后30 min各用快速血糖儀監(jiān)測血糖，連續(xù)3 d，該患者血糖無明顯變化。將胰島素直接噴灑在創(chuàng)面上，使胰島素直接作用于有出血的創(chuàng)面，可加快組織對葡萄糖的利用，增加葡萄糖醛酸和糖原合成酶的活性，抑制脂肪、蛋白質(zhì)分解，加快了肉芽生長從而加速了組織修復(fù)和創(chuàng)面的愈合。胰島素不但加速創(chuàng)面的愈合，還可以改善白細(xì)胞的功能障礙，在創(chuàng)面早期愈合中起著很重要的作用。該病例患者住院35 d后出院，壓瘡已明顯好轉(zhuǎn)。

4.4 心理護(hù)理:耐心向患者介紹疾病的有關(guān)知識和壓瘡創(chuàng)面的情況，讓患者了解疾病的性質(zhì)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，認(rèn)真配合治療;生活上為患者提供一切生活需要，關(guān)心體貼患者。適時(shí)進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。針對高危因素做好患者和家屬的健康教育工作。

5 結(jié)果

46例患者平均臥床28 d，除5例入院時(shí)自帶壓瘡?fù)猓溆啖衿趬函?2例經(jīng)過有效的護(hù)理措施，出院時(shí)壓瘡痊愈，5例自帶壓瘡的患者出院時(shí)4例壓瘡痊愈，1例明顯好轉(zhuǎn)。與我院未實(shí)施壓瘡護(hù)理流程的2010年7月～2011年6月壓瘡護(hù)理資料對比(發(fā)生壓瘡38例，Ⅰ度壓瘡28例，Ⅱ度10例，平均臥床26 d，Ⅰ度壓瘡中有5例、Ⅱ度壓瘡中有4例出院時(shí)仍然未愈)，壓瘡發(fā)生率明顯下降、壓瘡治愈率明顯提高。

6 小結(jié)

我院制定和嚴(yán)格執(zhí)行壓瘡護(hù)理流程，可以顯著地預(yù)防壓瘡的發(fā)生，提高壓瘡的治愈率。我院的護(hù)士已能熟練運(yùn)用壓瘡護(hù)理流程，將壓瘡的發(fā)生率降低到最低限度，提高治愈率，縮短療程從而減輕患者的痛苦。

［1］ 孫建萍.老年護(hù)理［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005: 92.

［2］ 許 路.褥瘡護(hù)理［J］.光明中醫(yī)，2008，23(11):1834.

［3］ 田玉鳳，王金明.凡士林預(yù)防壓瘡的療效發(fā)展［J］.中國現(xiàn)代護(hù)理雜志，2007，13(04Z):236