肺動脈栓塞影像學診斷的應用研究

盧開池 (廣西北流市人民醫院，廣西 北流 537400)

肺動脈栓塞(PTE)是以肺循環和呼吸功能障礙為主要表現的一組復雜的臨床綜合征［1］。近年來，PTE發病率有明顯上升趨勢，多數癥狀輕微或無癥狀，易被臨床忽視，故此病的誤診率較高，錯誤的診斷直接影響患者的治療和預后［2－3］。因此早期及時準確的診斷至關重要。隨著多層螺旋CT、核磁共振成像(MRI)技術及彩色多普勒超聲的進展，給PTE的影像診斷帶來新的飛躍，顯著提高了PTE診斷的準確率。現就肺動脈栓塞影像學診斷研究進展綜述如下。

1 肺動脈栓塞的臨床與病理

1.1 肺動脈栓塞的臨床表現:肺動脈栓塞是心血管疾病中常見的一種類型，呼吸增快、紫紺、肺部濕啰音或哮鳴音、肺血管雜音、胸膜摩擦音或胸腔積液為主要臨床癥狀［4］，呼吸困難和胸痛是肺動脈栓塞的主要癥狀［5］。慢性PTE會咯血，同時還會伴隨有焦慮情緒，大多為疼痛或低氧血癥所致，暈厥是肺梗死發生的一個征像［6］。循環系統會有心動過速、P2音亢進、休克或急慢性肺源性心臟病等具體臨床表現，其中有一小部分患者早期會有高熱發生。臨床上常見的栓子通常為血栓，較為少見的有新生物細胞脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒等［7］。

1.2 肺動脈栓塞的病理改變:PTE的病理改變取決于肺血液循環狀態和栓子大小、數目。肺梗死大部分涉及肺段，可為多發，偶可涉及肺葉。梗死灶的中央部分是壞死區，后期形成纖維化及胸膜皺縮;病灶的周圍部分有水腫和出血，可在短期內吸收［8］。

2 胸部X線平片在肺動脈栓塞中的應用價值

臨床上通常首先應用胸部X線平片進行檢查，單純肺栓塞胸片表現常見有五種;①缺血性改變;②肺血管大小的改變:肺門動脈增大是肺栓塞的主要征像，特別是連續幾張胸片證實肺動脈有進行性增大時有特殊的診斷意義。肺栓塞的另一征像是增大血管遠端突然變細，中斷或狹窄變細。栓塞者變粗且波動減弱，這一動態觀察也有助于診斷［9］。③心臟變化;④肺體積縮小;⑤胸膜滲出。

肺梗死的X線表現除了肺栓塞缺血表現被肺實質所代替以外，其他改變與單純肺栓塞是非常相似的。但肺梗死比肺栓塞的體積縮小更為明顯，肺實質的密度增加可能由于肺組織的壞死，也可能是肺實質的出血或水腫。肺梗死典型陰影呈截斷的椎體形陰影。肺周邊塊影內無支氣管空氣影像中密度一致的陰影為肺梗死陰影的特點［9］。但是平片檢出提示PTE常是臨床典型病例，其敏感性與特異性均低［10］。肺梗死另一有價值的征像即“溶化征”，可與肺炎相鑒別。

3 胸部螺旋CT在肺動脈栓塞中的應用價值

螺旋CT診斷肺栓塞應注意肺動脈栓塞的血管數目、程度。直接征像主要表現為肺動脈內充盈缺損或閉塞，動脈閉塞時強化掃描動脈內不見對比劑充盈。唐上坤等把充盈缺損分為五型［11］，其中Ⅰ型和Ⅱ型為急性肺栓塞征像，Ⅲ型和Ⅳ型為慢性肺栓塞。王青等認為更薄層掃描明顯有利于提高肺亞段動脈病變的檢出率［12］，肺葉及以上動脈為中央型肺動脈，段以下動脈為周圍型肺動脈［13］。間接征像主要表現為肺紋理變細、肺野透光度增強，與正常供血肺組織之間呈鑲嵌征［1］。周旭輝等分析認為，肺梗死與肺栓塞患者栓塞指數、中央肺動脈受累比例、心肺基礎疾患相關［14］。當臨床高度懷疑肺栓塞時，螺旋CT平掃發現胸膜下實變或少量積液即已提示肺組織缺血可能，結合強化掃描和治療復查表現可進一步確定栓塞動脈及梗塞性實變。

4 多層螺旋CT肺動脈造影(MSCTPA)及多方法三維重建技術在肺動脈栓塞診斷中的應用價值

MSCTPA可作為單一的影像學檢查來確診或排除PTE［15］。MSCTPA的主要多三維重建方法包括多平面重組(MPR)、容積再現(VRT)、最大密度投影(MIP)。MPR能對肺動脈的解剖結構和病變進行多角度和多方位顯示，在水平走行的肺段及亞段肺動脈栓塞的檢出中發揮著特別重要的作用和意義［12］，能夠清楚觀察到5～6級肺動脈的分支。有報道認為［16］，對于段和亞段的栓塞MPR與其他重建方式比較，有明顯優勢;肺栓塞的MSCTPA直接征像表現為各級肺動脈內不同形態的充盈缺損，可分為中心性充盈缺損、偏心性充盈缺損、附壁血栓和完全性栓塞。間接征像表現為因肺動脈栓塞所致的肺梗死、肺動脈高壓、支氣管動脈擴張、右心功能不全、局限性的肺紋理稀疏等一系列影像學表現。MSCTPA診斷肺栓塞的特異性和靈敏度均高于90%，尤其是對于發生在肺動脈主干的栓塞，特異性和靈敏度可達100%。MSCTPA能準確顯示肺動脈栓塞的部位、累及范圍，為臨床提供可靠的影像學依據［17］。

5 MRI在肺動脈栓塞中的應用價值

MRI在肺部疾病診斷時，優勢在于其多維成像能力和不用造影劑就能很好地顯示血管的解剖形態和血流方向。因此，肺部疾病應用MRI診斷的重要指征即區分正常或病理的血管結構與非血管性的肺病變，特別是對于那些碘對比劑禁忌的患者尤為合適。肺栓塞時可以通過顯示血管內栓子和血管的阻塞狹窄而得到診斷。在自旋回波(SE)序列上，肺栓子通常是中等信號的，而此時表現為管腔內的高信號灶是由于背景因為正常血流留空效應造成的低信號的襯托所致［18］。然而，在MRI上，肺栓子的信號強度也會隨著血栓形成時間的長短而不同。另外，注意肺動脈內栓子與肺動脈血管內由于血流緩慢所致的信號相混淆(例如在肺動脈高壓時或者接近肺動脈血管解剖性或功能性阻塞時)。應用適宜技術，可以發現肺段水平肺動脈的栓子。在靜脈注射了Gd－DTPA造影劑之后，肺栓子表現為血管內的低信號充盈缺損，幾乎沒有對比增強。與此相反，原發的或繼發的血管內腫瘤栓子會進行性強化，而且在增強前MRI的T2加權圖像上亦顯示為高信號［18］。

6 肺動脈栓塞的超聲診斷價值

超聲因其普及、快速、無創的優點，加上外周血管檢查，仍然是PTE診療過程中不可缺少的工具。肺動脈栓塞的超聲診斷包括下肢深靜脈檢查和超聲心動圖檢查。有研究認為，有一半肺栓塞患者可查出下肢深靜脈血栓，下肢深靜脈血栓是肺栓塞的標志［19］。對于確診肺栓塞的患者，超聲心動圖能根據右室功能狀態進行危險性分析，選擇治療方案，判斷預后及療效［19］。

胸部X線平片、螺旋CT、MRI和彩色多普勒超聲對肺動脈栓塞診斷各具特點，相互補充，尤其是多層螺旋CT的發展和三維重建技術的應用，使得肺部血管成像有了質的飛躍，能準確顯示肺動脈栓塞的部位、累及范圍。胸部X線平片在基礎醫院普及可首先應用，超聲因其快速、無創，加上外周血管檢查，是PTE診療過程中不可缺少的工具，MRI優勢在于其多維成像能力和不用造影劑就能很好地顯示血管的解剖形態和血流方向。多層螺旋CT能顯示肺內及縱隔內病變，可進行鑒別診斷。因此，合理地選擇胸部X線平片、螺旋CT、MRI及彩色多普勒超聲等影像學技術，結合臨床結果進行全面分析，對PTE有一個綜合了解，有利于進一步提高PTE的診斷率，指導臨床及早治療。

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