壓瘡的分期及護理理論新進展

張菊芬，陳進燕 (中國人民解放軍第101醫院神經外科，江蘇 無錫 214000)

壓瘡是指由壓力和剪切力所引起的皮膚損害，是因神經營養紊亂及血液循環障礙［1］、局部持續缺血、營養不良而發生的軟組織壞死［2］。筆者探討了壓瘡的分期，護理理論等的新進展，為臨床壓瘡的預防及護理提供參考。

1 壓瘡的分期

原來的壓瘡根據壓瘡缺血性損傷機制，由皮膚表層到深層組織損傷程度進行分類，分為四期，分別為:淤血紅潤期、炎性浸潤期、潰瘍期、壞死期。2007年2月美國國家壓瘡指導專家組提出壓瘡六期分類，在原來的分期上，增加了疑似深部組織損傷壓瘡和難以分期壓瘡。新的臨床分期如下。

美國國家壓瘡指導專家組2007年提出壓瘡分類不但有組織累及深度的描述，而且有累及組織結構的描述。其中的“進一步描述”將特殊的影響因素也加以區分，“特別說明”更是將臨床區分有困難的問題給予澄清，因此更加精確、清楚、簡潔，便于護士識別，對臨床的實用指導意義更大。

2 壓瘡的好發人群及部位

壓瘡發生與年齡成正比關系，也就是說，年齡越大，發生壓瘡的幾率增加，年齡預警值為＞54.44歲，70歲以上患者更易發生壓瘡。壓瘡發生情況:內科多于外科，較容易發生壓瘡的疾病排名前四位的分別是呼吸系統疾病、神經系統疾病、糖耐量異常和低蛋白癥，合并2項以上疾病發生率高達61.74%［3］。

3 壓瘡發生的危險因素

3.1 力學因素:引起壓瘡的主要原因是壓力，有學者報道，正常毛細血管內壓范圍為2～4 kPa，壓力大的情況下持續2 h就會使細胞發生不可逆的變化，組織會發生不可逆的損傷［4］。摩擦力、剪切力雖然沒有辦法單獨形成潰瘍，但是卻能夠促成或加重壓瘡的發生。

3.2 環境因素:主要的環境因素包括溫度和潮濕兩個因素。有報道認為，體溫每升高1℃，組織代謝的氧需要量增加10%，持續壓力引發組織缺血時，溫度升高會明顯增加壓瘡的發生。當皮膚存在出汗或有大小便失禁現象發生時，過度潮濕的環境使得皮膚軟化程度加劇，抵抗力明顯下降;潮濕對皮膚組織有強烈浸潤作用，皮膚角質層的屏障功能遭到破壞，造成局部皮膚水腫;有害物質通過時非常順利，細菌繁殖速度加快，上皮組織損傷時有發生，從而造成壓瘡發生［5］。

3.3 營養因素:營養的攝入不足，容易引起低蛋白血癥、貧血、肌肉萎縮等，是引起壓瘡的誘因之一，也是影響壓瘡愈合的重要原因之一。患者在患病或創傷后機體出現一系列內分泌及代謝改變，導致機體內營養物質的高度消耗，營養不足可延遲創面愈合、降低免疫力等［6］。營養不良能影響創傷愈合，脫水使皮膚失去活力，彈性減低，增加壓瘡的危險。

3.4 固定不當:臨床使用夾板、石膏、牽引時，由于松緊不適宜或受壓過久，由于血液循環障礙引起壓瘡。另外有許多相關因素或影響因素與壓瘡有關，但有些因素對壓瘡發生的重要性仍有待于探索。

4 壓瘡的評估及預防

預防壓瘡的發生是臨床工作中經常進行的一項基礎護理，而壓瘡的發生率是衡量護理質量優劣的重要指標。積極地對壓瘡的各項危險因素進行積極評估，積極預防壓瘡發生。現階段常用評估方法有Norton5種參考數評分法，當患者評分在14分以下時，發生壓瘡的可能性非常大;Branden評分法內容包括:感覺、潮濕、移動、活動、營養、摩擦力和剪切力六部分，每項1～4分，總分6～23分，得分越低發生壓瘡的風險越高，18分為壓瘡發生危險的臨界值，15～18分提示輕度危險，13～14分表示存在中度危險，10～12分表示存在高度危險，9分和9分表示極度危險［7］。有效的評分能夠讓護理人員充分明確，哪些患者發生壓瘡可能性非常大，需積極采取措施進行有效處理。臨床研究表明，堅持分級評分在預測壓瘡危險的病例和老年人發生壓瘡的進展、惡化都起著非常重要的作用和意義［8］。使用此評估表的護理人員必須具備豐富的臨床知識及較強的判斷能力，否則評估結果會有所不同，從而影響對患者所采取的護理措施［9］。

5 敷料的選擇［10］

軟聚硅酮類:美皮康系列，可吸收中量滲液，可防止浸漬，上皮細胞的修復能力會明顯增強，在紅斑期和水皰期應用可取得令人滿意的效果;水膠體類:潰瘍貼、粉等可吸收中量滲液，用于壓瘡中的調理傷口效果非常不錯，可對肉芽產生強烈刺激達到促進肉芽生長的目的;藻酸鹽類:填充條或片，吸收能力強，鈉鹽要消腫功能，鈣鹽有止血功能。在壓瘡的治療中可吸收大量滲液，短時間內達到消炎止血、促進腔道閉合、填塞竇道的目的;水凝膠類:含90%的水分可對創面起到補水的作用，充分軟化痂皮或粘連牢固的壞死組織，在自溶清創這個步驟中發揮著非常重要的作用和意義;銀離子敷料類:有抗菌作用，應用于壓瘡可清潔傷口，覆蓋傷口。

6 壓瘡的護理進展

6.1 護理理論進展

6.1.1 濕性愈合理論:1962年醫學專家Winter經研究證實了濕性環境下創面愈合速度要比干性環境快一倍，從而產生了一種新的愈合理論。臨床研究表明:濕性環境可加速表皮遷移速度，無結痂形成，有利于組織細胞保持活性和上皮細胞在光滑表面上移行，加快愈合速度，且可保護創面的神經末梢，減輕疼痛。

6.1.2 自溶清創理論:應用濕性愈合敷料可使傷口水化，軟化壞死痂皮，通過滲液中的溶解素溶解壞死組織，保持傷口清潔。

6.2 創面護理

6.2.1 藥物運用:臨床實踐中將外用藥應用于壓瘡受損傷的皮膚中，但該方法實際上不利于創面的愈合，外用抗生素在一定條件下可誘發變態反應和(或)耐藥性［11］。治療壓瘡時通常情況下不推薦常規局部外用苯妥英、膠性銀或生長因子［12］。Heyneman等認為［13］，在壓瘡治療中水膠體效果優于單用紗布。

6.2.2 物理治療:壓瘡多應用擦拭、按摩、冷療、熱療或吹干這些傳統方法，但應用時會對皮膚屏障功能有破壞性影響，不利于創面的愈合［11］。長期實踐結果證明，預防比治療更重要:①氣墊床:氣墊床是最傳統的預防壓瘡的工具，能夠明顯減輕受壓處皮膚所承受的壓力［14］。②水墊:水墊材料是由光滑軟質易干的布料構成，與皮膚接觸時不會產生太大的摩擦，水墊的凹槽設計能夠使氣體流通非常順暢［15］。另外水墊內裝水，吸熱性強，可以降低局部的代謝，預防壓瘡的發生［16］。6.2.3 負壓封閉傷口治療:對30例老年嚴重壓瘡的臨床護理［17］，結果表明，采用局部真空療法能夠去除壞死組織，達到促進肉芽生長的目的，可使創面在短時間內愈合，患者的痛苦明顯減輕。

壓瘡是臨床上最常見的并發癥之一，也是護理工作中的一大難題。他不僅降低患者的生活質量，而且大量消耗醫藥護理費用，增加患者的痛苦和經濟負擔，影響疾病的康復，而且可能加重病情甚至危及生命［18］。國內外護理工作者經過多年的臨床實踐及經驗總結，但是還沒有總結出有效根治壓瘡的方法，在今后的工作中需要我們進一步的努力與研究。

［1］ 王雪萍.壓瘡護理研究進展［J］.中醫藥臨床雜志，2011，23(2):187.

［2］ 石玉甄.褥瘡護理進展［J］.中國社區醫師.醫學專業，2012，14(9):300.

［3］ 鄭碧霞，彭雅君，任宇俊.院外帶入壓瘡相關因素分析及預防［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2008，29(12):1428.

［4］ 徐喆陽，謝 浩.壓瘡的危險因素評估及預防研究概況［J］.當代醫學，2010，16(9):26.

［5］ 楊 旭.壓瘡的防治護理新進展［J］.全科護理，2008， 6(11):3102.

［6］ 鐘 茹，李朝暉.綜合護理Ⅱ、Ⅲ期壓瘡的療效觀察［J］.現代臨床護理，2005，4(1):36.

［7］ 彭 均，王 穎.壓瘡危險因素及護理干預的研究進展［J］.解放軍護理雜志，2010，27(7A):988.

［8］ 李文國，段春梅.壓瘡防治與護理新方法的探討［J］.中國醫藥導報，2008，5(35):19.

［9］ 馮 靈，楊 蓉.壓瘡護理的研究現狀分析［J］.中國實用護理雜志，2007，23(19):8.

［10］ 郭 虹，楊俊輝，孫曉杰.壓瘡護理新進展［J］.基層醫學論壇，2012，16(9):1185.

［11］ European Pressure Ulcer Advisory Panel，National Pressure Ulcer Advisory Pane1.Prevention of Pressure Ulcers:Quick Refereflce Guide［S］.2009.

［12］ Mao CL，Rivet AJ，Sidora T，et a1.Update on pressure ulcermanagement and deep tissue injury［J］.Ann Pharmacother，2010，44(2):325.

［13］ Heynaeman A，Beele H，Vanderwee K，et a1.A systematic review of the use of hydrocolloids in the treatment of pressure ulcers［J］.JClin Nurs，2008，17(9):1164.

［14］ 伍碧華.過程管理理論在壓瘡護理三級監控中的應用［J］.現代醫藥衛生，2009，25(1):37

［15］ Lizaka S.The impact ofmalnutrition and nutrition－related factorsonthe development and severty of pressure ulcers in older patients receiving home care［J］.Clinical Nutrition，2010，29(1):47.

［16］ 王巧慧，謝 艷，韓 婷.采用LT－200微電腦型防壓瘡氣墊預防壓瘡的臨床觀察［J］.臨床軍醫雜志，2006，34(2): 248.

［17］ 何東紅，顧敬鴻，趙曉茹，等.閉式負壓引流治療老年患者重度褥瘡的臨床護理［J］.中華現代護理雜志，2009，6(20): 1847.

［18］ 王翠茹.壓瘡的臨床護理進展［J］.天津護理，2006，14(1):58.