腹腔鏡膽囊切除術與小切口膽囊切除術2 340例分析

趙宇斌 (陜西省鳳翔縣中醫醫院外科，陜西 鳳翔 721400)

我院自2003年始行微創膽囊切除術，開始在硬膜外麻醉、光源拉鉤顯露下行小切口(直視微創)膽囊切除術(DMC) 932例。自2009年始選擇LC或DMC微創膽囊切除術，其中全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(LC)587例、在硬膜外麻醉下行小切口膽囊切除術(DMC)821例。術前根據患者膽囊炎病史、B超、CT檢查、年齡、是否有呼吸系統及心血管系統疾病進行篩選，選擇不同術式(LC或DMC)，提高手術安全性、降低LC中轉開腹率、減少術后并發癥，取得良好臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:LC/DMC兩術式行膽囊切除術共計2 340例，其中DMC 1 753例(2003年～2012年)、LC587例(2009年～2012年)。

1.2 術式選擇:手術方式為全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除術(LC)、硬膜外麻醉光源拉鉤顯露下小切口膽囊切除術(DMC)。兩術式均包含以下病例:急性膽囊炎、慢性膽囊炎急性發作、慢性結石性膽囊炎、膽囊息肉。

急性膽囊炎及慢性膽囊炎急性發作在36 h以內，慢性結石性膽囊炎、膽囊結石(除充滿型)、膽囊息肉伴急性膽囊炎發作兩次以內，無慢性呼吸道疾病、心腦血管疾病及上腹部手術史者選擇全身麻醉下LC術;急性膽囊炎，慢性膽囊炎急性發作發病超過36 h，慢性結石性膽囊炎、膽囊息肉伴急性膽囊炎發作兩次以上，有慢性呼吸道疾病、心腦血管疾病及上腹部手術史者，除手術禁忌證外均選擇硬外麻醉下DMC術。

2 結果

經過篩選后的1 408例膽囊切除手術，其中全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(LC)587例、在硬膜外麻醉行小切口膽囊切除術(DMC)821例。兩術式均順利完成手術。LC術式587例，術中見27例膽囊周圍僅有少許粘連，無1例中轉開腹，術中生命體征基本平穩，術后患者恢復期呼吸道癥狀輕微;在硬膜外麻醉行小切口膽囊切除術(DMC)821例，術中發現膽囊周圍廣泛粘連76例，其中mirizzi綜合征5例(術中延長切口2～3 cm，避免了LC術式時另行切口的損傷)，平均手術時間延長5～10 min。

3 討論

近年來微創已明確成為外科手術的基本理念，也是患者的基本要求。微創以其創傷小，對機體干擾小，痛苦輕，術后恢復快，住院時間短為優勢，已被廣大患者普遍接受。現已成為治療膽囊良性疾病的首選術式。LC作為膽囊切除術的首選術式［1］，但亦有禁忌證，或相對禁忌證。相比之下，小切口膽囊切除術的適應證相對較寬，因此小切口膽囊切除術應為微創膽囊切除術的一種重要手術術式。

膽囊炎性反應可致膽囊黏膜下和漿膜下的纖維組織增生及單核細胞的浸潤，隨著炎性反應反復發作，可使膽囊與周圍組織粘連、囊壁囊壁增厚并逐漸瘢痕化，最終導致膽囊萎縮［1］。膽囊周圍廣泛組織粘連、萎縮性膽囊及mirizzi綜合征目前被界定為LC禁忌證，術中探查到以上情況即另作切口行傳統術式。而小切口膽囊切除術不將以上情況視為禁忌證，或將原切口稍作延長(2～3 cm)可順利完成手術。

合理選擇LC或DMC兩種術式，可明確提高膽囊切除術的安全性、降低LC術式開腹率，可減少術后呼吸道癥狀及并發癥。①術前詳細詢問病史，嚴格查體，認真閱讀BUS報告或CT片及術前各項檢查單。主要是急性膽囊炎發作次數、每次發作時持續時間，區別疼痛為結石刺激的痙攣性膽絞痛還是急性膽囊炎所致疼痛［1］，判斷是否有膽囊周圍廣泛組織粘連、膽囊萎縮及mirizzi綜合征，合理選擇LC或DMC術式，避免誤選LC而另行切口增加損傷。②LC手術時CO2氣腹對人的正常生理功能會產生一定的影響，持續氣腹對患者呼吸、循環系統的影響最為顯著，這給患者術前麻醉和手術帶來一定的風險［2］。大量CO2在腹腔被吸收會產生高碳酸血癥，引起機體而茶酚胺和血管緊張素水平上調，從而導致舒張壓和收縮壓的升高。腹壓增高，上下腔靜脈受壓，回心血量減少，心室舒張末期容積減少，繼而導致心臟排血量減少，最終引起心律減慢和SpO2下降［3－4］，膈肌抬高同時會導致一系列呼吸系統的病理生理改變，如肺順應性下降，呼吸死腔量增大、潮氣量下降、Pa CO2升高等［5］。尤其對有慢性呼吸系統和心血管系統疾病患者的風險更高，故因避免選擇LC術式，選擇DMC術式。全身麻醉氣管插管對呼吸道的刺激可引起喉頭水腫、喉痙攣、支氣管痙攣，且常見于口咽腔炎、哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫、過敏性鼻炎等患者。因此類患者氣道的自主神經調節失常及某些生物化學介質釋放，對外來異物刺激呈高敏感反應。故有慢性統呼吸系統疾病的患者因避免選擇LC術式，選擇硬膜外麻醉下DMC術式。

DMC術式需傳統手術的基本功和腹腔鏡手術技巧。因LC術式覆蓋率較高，故應不失時機的培訓手術醫師的傳統膽囊切除術手術基本功，尤其是年青肝膽外科醫師的培訓。

［1］ 吳在德，吳肇漢，鄭 樹，等.外科學［M］.第7版.北京:人民衛生出版社，2008:545－550.

［2］ 林娟，王艷艷，何玉敏，等.不同氣腹壓力對腹腔鏡膽囊切除術患者生命體征的影響［J］.重慶醫學，2012，41(9):914.

［3］ 陳佩蓮，羅小平，李桂珍，等.腹腔鏡膽囊切除術的護理［J］.全科護理，2010，8(23):2113.

［4］ 嚴美娟，葛云芬，樓小侃，等.不同氣腹壓力對全麻下腹腔鏡膽囊切除術呼吸循環功能的影響［J］.中國內鏡雜志，2006，12(4):370.

［5］ 李 悅，張國慶，張囂華，等.腹腔鏡膽囊切除術二氧化碳氣腹對心臟自主神經活動的影響［J］.中華麻醉學雜志，2003，23(1):66.