淺議中醫醫院門診醫生的注意義務

虞 凱 田 侃

門診治療是中醫醫院的一種主要治療方式，由于中醫學科本身的一些特殊性，中醫門診醫生依法附隨有相應的注意義務，這類義務的基本內容、履行方式對指導中醫醫院門診醫生的執業活動具有重要意義，但是法律對此的規定尚不明確。本文試圖以民法上的注意義務理論為基礎，結合中醫醫療行為的特征，來分析中醫醫院門診醫生在執業活動中應盡到哪些注意義務。

1 注意義務概述

1．1 注意義務的基本概念 我國法學界對注意義務的關注與研究，是從刑法上介入并逐漸深化的。民法上的注意義務源于對過錯的判定，其作為過失判斷的一種主要理論和學說已為多國的立法和司法實踐所采納。簡而言之，民法上的注意義務是義務主體謹慎地為自己一切行為的法律義務，其核心內容包括行為致害后果的預見義務和避免義務。由于醫療行為系在醫療機構和患者之間發生，醫療機構與患者之間形成的也屬于民事法律關系，故本文中討論的注意義務限于僅中醫醫院門診醫生在民法上的注意義務。

1．2 醫療注意義務 醫療注意義務是指醫師在實行醫療行為的過程中，依據法律、規章和診療護理常規，保持足夠的小心謹慎，以預見醫療行為結果和避免損害結果發生的義務。醫療注意義務應當以何種程度為限，理論界存有爭議。世界各國和地區的立法以及司法實踐中所采取的標準也并不統一，例如:在日本的醫療過錯責任制度中，醫師的注意義務被稱為“最善的注意義務”或“萬全的注意義務”，而在我國臺灣地區的醫療法規中使用的是“必要的注意義務”。筆者認為，醫療注意義務應當以一國或地區的醫務人員在專業知識和醫療技術條件所能達到的一般的客觀標準為限。從職業道德的角度來說，強調“最善的注意義務”是適當的，但從法律的角度來說以“必要的注意義務”為判斷標準更為合理。醫師在采取診療活動時對醫療行為危險性的認識本身雖具有一定的主觀性，但這種認識水平更大程度上受到醫療技術水平等客觀條件的限制，難以面面俱到。因此，“最善的注意義務”在客觀上其實是難以實現的，以此作為法律上的醫療注意義務的標準是對醫務人員和醫療行為的苛求，這樣反而不利于醫學的發展，法律所采取的標準應以醫師的專業知識和技術水平的客觀標準為限度，采用“必要的注意義務”一說更為合理。

在類型上，醫療注意義務可分為兩種:(1)一般的注意義務，指在醫療過程中，醫師必須履行法律、法規和診療護理常規所規定的操作規程。(2)特別的注意義務，指在從一般的注意義務中分化出來的幾項獨立的注意義務，主要包括說明義務、轉醫義務、問診義務以及充分注意患者特異體質的義務。關于醫療注意義務的內容，理論上一般認為，醫療注意義務包括以下兩個方面:一是結果的預見義務;二是結果的避免義務，而其具體內容要根據具體的醫療行為、醫師的專業技術水平等多種因素來衡量。

2 中醫門診醫療行為的特點

2．1 以辨證論治為基礎 辨證論治是中醫臨床診斷治療疾病的思維方法和過程，通過中醫四診收集患者的病史、癥狀等臨床資料，根據中醫理論進行綜合分析，分辨出證候，并擬定治療方法。辨證是決定治療的前提和依據，論治是治療的手段和方法。辨證論治是中醫理論和臨床的精髓所在，中醫門診治療也以其為基礎，通過中醫的“望、聞、問、切”四診來明確證候，同時以中藥湯劑的內服作為主要的治療方式。因此，中醫門診治療與西醫相比所依據的是不同的理論基礎，采用的也是不同的治療方式。

2．2 中醫診斷有一定的主觀性 中醫診斷所采用的方式是中醫四診，即“望、聞、問、切”，治療的思路是辨證論治。中醫所說的“證”是對機體在疾病發展過程中某一階段病理反映的概括，包括病變的部位、原因、性質以及邪正關系，反映這一階段病理變化的本質。由此可見，中醫診斷是醫師依據望、聞、問、切后獲得的臨床信息，根據臨床經驗所做出的一種主觀判斷，其依據并不是量化的指標和各項檢查的結果，在臨床工作中常常出現幾位醫生對同一位患者的辯證不同的情況。因此，中醫診斷具有一定程度的主觀性，其對醫生自身專業技術水平的依賴性較高。

2．3 中醫治療起效慢、療程長 從現階段的統計數據來看，中醫醫院門診病人的治療以長期服藥的情況居多，此外冬季配制膏方連續服用也較為普遍，這種診療方式是由中醫藥理論基礎和患者對中醫藥的認識程度決定的。首先，中醫藥理論強調“扶正祛邪”，中醫治療也是通過激發人體自身的抗病本能來達到治愈疾病的目的。其次，由于長期以來中醫藥文化的熏陶，中醫“治未病”等重要理念已經深入人心，患者普遍認為中醫在調理自身體質、預防疾病和治療慢性病等領域較西醫來說更有優勢，在發生上述情況時，患者往往會認同或者選擇通過服用中藥長期調理的治療方式。因此，起效慢、療程長是中醫門診治療的一種典型的外在表現，這是由中醫藥理論基礎和患者的主觀認識共同決定的。

2．4 中藥湯劑成分復雜 中藥湯劑的內服是中醫門診治療最主要的方式，而中藥湯劑是由多種中藥經配伍后煎制而成，在煎制過程中單味中藥之間發生了何種物理、化學反應以及煎制后湯劑的化學組成、有效成份、運用風險和不良反應等均難以明確，同時中藥材的種植和炮制在某些關鍵環節上缺乏明確的、量化的技術標準。這就說明，中藥湯劑實質上是一種成份復雜的復方制劑，且作用機理、有效成分、不良反應等目前仍無法明確，從而提升了中醫醫院門診醫生在用藥時應盡到的注意義務的水平。

3 中醫醫院門診醫師的注意義務

由于中醫醫療行為的特殊性決定了中醫實質上屬于一種經驗醫學，其診斷不依靠量化的標準，而是進行辨證論治，在醫療手段上主要依賴各種中藥制劑的內服、外敷并輔以針灸、推拿等措施。相對于西醫來說，中醫醫療行為的療效、風險并沒有詳盡的醫學數據和資料可供參考，中藥復方制劑的復雜成分也讓明確其作用機理、有效成分、不良反應等存在一定的客觀困難。

3．1 注重運用各種醫學檢查配合診斷治療 由于中醫醫院門診以常見病、多發病和慢性病的患者為多，其尋求的主要治療方式為長期服藥調理，這就使部分醫生忽視醫學檢查的重要性。雖然，中醫通過辨證論治也能達到明確病因、解除病痛的目的，但各種醫學檢查對于早期鑒別診斷、明確病因是一種有益的輔助手段。因此，中醫醫院的門診醫生應當高度重視各種醫學檢查措施的運用，特別是在首診過程中，進行全面系統的檢查能夠最大限度的降低誤診和漏診的概率，為今后的調理和治療明確方向，更能夠在一定程度上有效的避免不良后果發生，這也符合法律關于醫師注意義務的要求。

3．2 注重醫學知識的更新 醫師的注意義務與其專業技術水平息息相關，可以說，專業技術水平是注意義務的理論基礎，只有達到一定的專業技術水準才能更好的預見和避免醫療行為可能的危險性，最大限度的保障患者的權益，這一點對于中醫醫院的門診醫生來說同樣重要。相對西醫的學科發展來說，中醫理論知識的更新較慢，在現代醫學高速發展的今天，中醫藥仍然以其經典理論為核心和基礎，對中醫醫院的醫師來說，除了熟練掌握傳統的中醫藥經典之外，還要注重不斷更新自己的醫學知識。中醫雖是一門傳統醫學，但也要與時俱進，對于醫學領域的新觀點、新技術、新療法以及對傳統疾病的新認識都要不斷的加強學習和了解，去夯實理論基礎鞏固專業知識。

3．3 注重相關指標的定期監測 中藥湯劑成分復雜、服用療程長的特點決定了其具有作用機理、有效成分、不良反應不甚明確的特點。雖然從長期的臨床觀察來看，發生不良反應的幾率較小、程度較輕、后果不嚴重，但仍不可避免的會有一部分患者發生與治療目的無關不良的后果，而定期進行生化指標以及其他相關檢查對及時發現和治療藥物的不良反應是一種有益的幫助，因此，在門診長期服用中藥調理和治療的患者進行相關指標的定期監測，例如肝腎功能，對于預防醫療風險的發生具有顯著的積極意義，這一觀點在司法實踐中也為鑒定機構和法院所廣泛采納，中醫醫院的門診醫生對此應高度關注。

3．4 注重轉診建議的及時性 隨著醫學的不斷發展，中醫對部分疾病的療效不顯著已經是一個明確的事實，而患者囿于醫學專業水平所限和對傳統醫學的情結往往仍會選擇前往中醫院進行治療，在此前提下建議轉診就成為了中醫醫院門診醫生注意義務的重要內容之一。依據法律規定，醫生對診療方案的選擇，應當為患者尋求帶來最大的利益，對于采用中醫治療還是西醫治療的方案選擇也應以這一標準為前提，診療方案和醫療機構的選擇雖最終決定于患者，但醫生在此應當履行建議的義務。所以，對于不適宜采用中醫治療方法或者以西醫治療為宜的各種疾病，中醫醫院的門診醫生應當及時履行建議轉診的義務，如患者堅持要求采用中醫治療的方式，應當在門診病歷上履行書面告知簽字的相關手續。