急性肺栓塞診治進展

竇加岐（天津市大港太平鎮社區衛生服務中心內科，天津 300282）

急性肺栓塞以其發病率、誤診率和病死率高而成為國內外重要的醫療保健問題。文章在簡述了國內外對急性肺栓塞的一般診斷和治療措施的基礎上，重點介紹了近些年在本病的診斷與治療方面的最新研究進展，如診斷中，血D-二聚體的檢測、螺旋CT及CT肺動脈造影、肺通氣/灌注核素掃描等，治療方面介入治療的新進展等。旨在共同探討以做到及時診斷合理治療提高其患者生存率及生活質量。肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起的肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。據報道，美國每年發生PE的人數達65～70萬，PE在心血管病中的發病率僅次于冠心病和高血壓[1]。國內阜外醫院連續900例尸檢資料證實，肺段以上PE占心血管病的11%，占肺血管病的第1位，60歲以上者高達20%[2-3]。其治療是否得當，直接影響患者的預后，能及時正確治療的患者病死率為6%～8%，而治療不當的患者可達20%～25%[4]。PE極易誤診和漏診，PE的誤診率高達70%以上。因其早期癥狀不明顯或無特異性，故臨床易被忽視，嚴重影響患者健康和生活質量。及時、正確的診斷及合理的治療可顯著降低其病死率。為提高PE的診斷率，筆者就近年一些PE的診斷進展綜述如下。

1 診斷進展

1.1 血D-二聚體：是一種交聯纖維蛋白降解產物，血液中含量增高提示有血管內凝血和纖溶。Homey報道檢測血漿D-二聚體對診斷PE的敏感性為94%，特異性為27%[5]。D-二聚體＜500 μg/L可基本排除PE。LeGalG曾對1721例靜脈血栓患者監測3個月的D-dimer，結論是如果D-dimer陰性，則近期患PE的風險較小[6]。但D-二聚體的水平受到正在使用的藥物、感染、癌癥、創傷和其他炎性反應狀態及年齡因素的影響也有可能陽性，在80歲以上的老年人中，D-二聚體正常者僅有5%左右，而在40歲以內人群中可以排除60%可疑患者[7-8]。小栓子或抗凝治療將會降低D-二聚體的敏感性。吳俊等研究發現，D-二聚體是一個敏感度、陰性預計值佳，特異度、陽性預計值不足的指標，臨床上常用其敏感度、陰性預計值高的特點來排除PE[9]。因此D-二聚體陰性并不能完全排除PE，較為合理的方法是結合驗前概率來排除診斷。

1.2 動脈血氣分析：當肺血管床堵塞15%～20%時即可出現血氧分壓下降，低碳酸血癥、肺泡動脈血氧分壓差［P（A-a）O2］增大及呼吸性堿中毒。血氣分析檢查確診肺栓塞有其局限性，但綜合分析可提高對可疑肺栓塞的診斷敏感性[10]。

1.3 心電圖：典型的心電圖為SⅠ、QⅢ、TⅢ波形，但多為一過性，動態觀察比靜態心電圖對PE的診斷更有意義。對新出現的右束支傳導阻滯、肺性P波等需注意肺栓塞的可能。

1.4 胸部X線：PE典型病例常能從平片上檢出或提示，胸片可顯示：①肺動脈阻塞征，區域性肺血管紋理變細、稀疏、消失，肺野透亮度增加；②肺動脈高壓征及右心擴大征，右肺組織繼發改變，肺部炎性浸潤性陰影，尖端指向肺門的楔形陰影，肺不張或膨不全，患側膈肌抬高，少量胸腔積液和（或）胸膜肥下肺動脈干增寬或伴截斷征、肺動脈段突出以及右心室擴大；上述表現特異性較低，僅可用作提示肺動脈栓塞的可能性；還應結合臨床癥狀、體征和其他檢查診斷[11]。

1.5 螺旋CT及CT肺動脈造影：是目前首選的影像學檢查，可以發現肺段以上的肺動脈血栓，尤其在中高度肺栓塞的可疑患者，其敏感性為63%～95%，特異性為75%～98%，對肺段以下得敏感性和特異性均有下降，其直接征象為半圓形或環形充盈缺損、完全梗阻及軌道征[12]。間接征象為血管斷面細小缺支、肺梗死灶、胸膜改變等[13]。

1.6 磁共振檢查：對中心型肺栓塞的敏感性高，對周圍型檢出率低，可顯示第4級動脈分支。研究表明磁共振的靈敏度為77%～95%，特異度為95%～98%[14]。避免了注射碘造影劑的缺點。但其檢查時間長，對危重患者，老年人、兒童等受到限制，對安裝心臟起搏器的患者禁用。

1.7 肺動脈造影檢查：是目前肺栓塞最準確的檢查技術，其敏感度為98%，特異度為95%～98%，可以確定梗塞的范圍和部位，直接征像是肺血管內造影劑的充盈缺損，伴或不伴有軌道征的雪柳阻斷。間接征像有肺動脈造影劑流動緩慢、靜脈回流延遲等。因有致死的危險性，臨床一般不用，僅用于介入治療的患者[15]。

1.8 肺通氣/灌注核素掃描：目前診斷肺栓塞最敏感而無創傷的方法，利用Tc標記的微球蛋白經靜脈推注后，可掃描肺部的血流分布情況，典型的征像是肺段分布的灌注缺損并與肺通氣現象不匹配[16]。其敏感性為95%。研究表明對早期孕婦進行顯像掃描，對胎兒影響是相對安全的[17]。

2 治療進展

2.1 一般治療：包括絕對臥床休息、吸氧、止痛、糾正休克及心力衰竭、舒張氣管、無創機械通氣、糾正酸堿失衡等。

2.2 溶栓治療：急性肺栓塞的溶栓時間控制在14 d以內，越早越好。2011年美國心臟學會發布了急性肺栓塞的溶栓方案推薦意見：①大塊肺栓塞出血并發癥可接受范圍的患者。②次大塊肺栓塞又不利于預后的臨床證據（血流動力學不穩定、呼吸功能衰竭、嚴重的右心功能不全等）。③對于低風險的肺栓塞伴有輕微的右心功能紊亂、小面積心肌壞死沒有不利于預后次大塊肺栓塞不推薦溶栓。④肺栓塞引起的心臟驟停患者不推薦溶栓[18]。溶栓的禁忌證有：活動的胃腸出血、2個月內的顱內出血、顱脊髓手術或創傷、活動性的顱內病變、2周內的胸腹部手術或卒中。相對禁忌證有：為控制的高血壓＞200/100 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）、10 d內外科大手術、穿刺、器官溶栓、分娩、心肺復蘇、出血素質相關的肝病腎病等。目前臨床上常有的藥物有：尿激酶UK、重組織型纖溶酶原激活劑rt-PA等。UK首劑量4400 U/kg，10 mim靜脈推注，以后2200 U/（kg·h）維持12 h或20000 U/kg維持2 h方案。2 h方案起效快、溶栓率高。rt-PA 50～100 mg持續靜脈滴注2 h。

2.3 抗凝治療：是急性肺栓塞的基礎治療，適應證：①肺栓塞面積較小，右心功能正常；②溶栓失敗或不適于溶栓；③慢性栓塞伴有肺動脈高壓；④深靜脈血栓形成的患者；⑤腔靜脈濾器植入的患者；⑥肺動脈血管內膜剝脫術的患者。常用的藥物有：普通肝素、低分子肝素、華法林等藥物。①普通肝素：負荷量2000～5000 U或80 U/kg靜脈滴注，繼之18 U/kg持續靜脈滴注，根據活化的部分凝血酶（APTT）時間調整用量，應有肝素可以造成血小板減低，2～3 d檢查血小板計數，若血小板計數迅速或持續下降大于50%，停用肝素，有嚴重出血的給予魚精蛋白治療。②低分子肝素：按100 U/（kg·次）或1 mg/（kg·次），1～2次/d。對于肥胖、孕婦應檢測Xa因子活性，1周后2～3 d檢查血小板計數，將INR（國際標準化比值）達2～3倍。③華法林：2010年急性肺栓塞中國專家共識推薦，長期抗凝使用華法林劑量3～5 mg/d需和肝素治療重疊4～5 d連續監測INR達2～3倍時停用肝素?？鼓龝r間最少6個月[19]。④磺達肝葵鈉：是凝血因子Xa抑制劑的代表物。劑量為體重小于50 kg的5 mg、50～100 kg的7.5 mg、大于100 kg的10 mg，不需要監測凝血酶時間，可用于門診治療[20]。嚴重腎功能不全患者禁用。⑤達比加群和利伐沙班：是口服抗凝劑，目前已應用于髖關節置換術和膝關節置換術后的靜脈血栓形成的一級預防，有望成為肺栓塞的抗凝治療藥物。

2.4 介入治療：隨著介入技術的不斷發展對肺栓塞的患者實施的安全性增高，能夠取得良好的近期療效，在臨床上越來越多的開展。適應證：急性重癥伴有循環衰竭、休克或昏迷，溶栓禁忌證或無效，高齡者[21]。常用的接入方法有：導管內溶栓、導管血栓吸取術、高壓血管球囊成形術、局部碎栓和局部溶栓聯合應用、導絲導管碎栓術、下腔靜脈濾器置入術等。張來軍等對肺栓塞的患者行肺動脈內導管機械性破栓吸栓及接觸性尿激酶溶栓取得了良好的效果[22]。

3 外科治療

適應于內科治療無效、右心房或右心室內有血栓、肺動脈造影確診肺動脈主干或主要分支有巨大血栓或騎跨血栓、嚴重血流動力學改變。常用方法有：肺動脈取栓術、肺動脈血栓內膜剝脫術。

總之，肺栓塞臨床表現多種多樣，且缺乏特異性，漏診率與誤診率極高，及時的診斷和治療至關重要。隨著肺栓塞的診斷和治療手段不斷發展，臨床醫生應結合患者情況選擇不同的診治方法以提高患者的生存率和生活質量。

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