經右橈動脈行冠狀動脈介入診療的護理

姚 蕓 (云南省昆明市第一人民醫院，云南 昆明 650011)

隨著醫學科學技術的日益發展，介入性心臟病學越來越廣泛地應用于臨床心臟病診療。冠狀動脈介入診療技術是一種內科微創性診治冠心病的方法，隨著心血管介入技術的廣泛開展，傳統做法是經股動脈穿刺，術后患肢制動24 h。我科自2005年10月～2011年6月開展了經右橈動脈穿刺診治冠心病患者1 742例，取得了較好的診療效果，同時使患者更舒適，活動自如，避免了經股動脈穿刺后臥床24 h的不適感，減少了尿潴留及皮下血腫等并發癥[1]。經右橈動脈穿刺行冠狀動脈內介入治療可顯著減少并發癥，大多數患者術后即可下床活動，縮短了住院時間，減少了住院費用，易于護理，提高了護士的工作效率[2]?，F將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧性分析我科自2005年10月～2011年6月，經右橈動脈行冠狀動脈介入診療患者1 742例，其中男1 088例，女654例，年齡14～89歲，平均(61.6±2.2)歲。高血壓病163例，冠心病1 540例，合并高血壓150例，糖尿病76例，其他病種共計39例。冠脈三支病變272例，雙支病變386例，單支病變435例，冠脈肌橋21例，冠狀動脈肺動脈瘺6例，冠狀動脈造影正常622例。行冠脈PCI術721例，行冠脈PTCA 9例。

1.2 方法:使患者仰臥于手術床上，將其右側上肢外展45°，手心朝上，放在支持裝置上，腕部墊高5 cm。常規消毒從手指至肘關節上方5～10 cm，腹股溝區消毒備用，鋪手術巾。用1%利多卡因局部麻醉，以Seldingers法穿刺右橈動脈，穿刺血管時保持手腕呈過伸狀態，充分暴露橈動脈。穿刺點一般靠近腕橫紋近心端2～3 cm橈動脈搏動最強處，這一位置插管可以避開網狀組織和小的淺表分支[3]。穿刺成功后，置入6F橈動脈鞘，常規沿鞘管注射1%利多卡因2 ml，硝酸甘油100～200μg預防血管痙攣及肝素3 000 U抗凝，行PCI者追加肝素至100μg/kg。送入交換診斷導絲，用5F多功能造影管或6F左右造影管分別行左右冠狀動脈造影。診療結束后，可立即拔除鞘管，鞘管拔除后有血液涌出時，再在穿刺上方輕輕壓迫止血3～5 min，然后用充氣止血器加壓包扎24 h，后改用自制紗布卷加壓包扎24 h，患者可輪椅或平車送回病房。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前宣教:采用個別指導的方法，由主管醫生或護士向患者及其家屬簡要說明冠脈造影術的目的、方法及需下一步的治療手段;患者在檢查及治療中的配合方法及術后注意事項，語言應通俗易懂。可讓患者與已做手術者相互交流溝通，以了解相關知識，使其產生一種安全感和信任感。緩解精神壓力，更好地配合檢查手術。

2.1.2 心理護理:由于介入手術是項新技術，雖然已開展了近二十年，但患者普遍存在緊張、恐懼心理，顧慮重重。護士應行心理評估，針對性地對其實施相關知識宣教及心理疏導，減少過度焦慮而造成的身心障礙。過分緊張者可遵醫囑給予適量鎮靜劑，使其充分休息，以保持體力和良好的心理及精神狀態應對檢查手術。

2.1.3 評估橈動脈情況:評估患者右橈動脈搏動良好，其檢測方法是術者用雙手同時壓迫患者一側的橈、尺動脈，患者手的顏色會變蒼白，放開尺動脈壓迫后，仍壓迫橈動脈，10 s的顏色恢復正常，即Allen試驗陽性，可行穿刺。

2.1.4 完善各項術前準備:常規做碘過敏試驗。注意觀察術區有無瘢痕，炎性反應，皮膚病;避免右橈動脈采集血氣標本;避免右上肢靜脈輸液。腹股溝區常規備皮以備右橈動脈穿刺失敗時經股動脈穿刺。更換清潔手術衣及床單元，術前1 h可進食少量清淡易消化的食物。進入介入室前排空膀胱。

2.2 術中護理

2.2.1 術中常規護理:心電監護、血壓監測、血氧飽和度監測、氧氣吸入、準備急救藥品、保持靜脈通路通暢。

2.2.2 用物準備:術中護士要熟悉順應醫生的操作程序要求，配合默契，做好各種常規、應急的準備工作，要將除顫器及臨時起搏器、急救藥品放置在方便而固定的位置，使之處于緊急備用狀態。

2.2.3 嚴密觀察患者的病情變化:監測血壓、呼吸、心率及心律、血氧飽和度、神志等，詢問患者術中的自我感覺。由于手術是在局部麻醉下進行，患者始終處于清醒狀態，雖然患者看不到手術的情況，但會傾聽和猜測手術的進展情況，因此術者之間盡量用專業術語交談。護士隨時觀察患者的表情，主動詢問患者有無不適，一方面分散患者的注意力，另一方面也給患者以心理支持，使手術能順利進行。

2.3 術后護理

2.3.1 注意觀察穿刺部位:觀察有無疼痛、腫脹、出血、滲血，患者術后用充氣止血器4～6 h或用自制紗布卷加壓包扎止血24 h。囑患者不要彎曲術側腕關節，以免引起出血，可適度活動肘及肩關節，適當活動手指，避免長時間的制動引起肌肉酸痛等不適。若使用充氣止血器者術后2 h根據術側上肢和手指腫脹程度，皮膚溫度、顏色而逐漸放氣減壓，6 h可撤除。若術側手背有輕度腫脹常因靜脈回流障礙所致，應抬高患肢，適度減壓可緩解。術后24 h解除包扎，消毒換藥1次，觀察局部皮膚情況，穿刺點使用普通輸液貼即可。告訴患者3 d內洗手時不要污染穿刺點，以免感染。術后測量血壓及靜脈穿刺等操作應避免在患側進行，24 h內嚴禁加壓，以免引起皮下出血。

2.3.2 觀察右橈動脈搏動情況:注意局部皮膚和手指顏色、溫度、濕度、腫脹程度，以了解其血液循環情況，耐心傾聽患者主訴。

2.3.3 注意觀察生命體征和病情變化:連續測量體溫，1次/4 h，共3 d觀察有無感染;持續心電監護，觀察心率及心律變化，注意有無心律失常發生;定時測量血壓有無異常。

2.3.4 預防感染:為防止心內膜及穿刺處感染，術后常規用抗生素3 d。但是隨著介入技術的規范化管理，在2011年衛生部規定抗生素不再作為常規用藥，所以手術需嚴格無菌操作。若患者在術前發生發熱感染情況，需控制至正常范圍再行手術。

2.3.5 出院指導:囑患者戒煙戒酒，低鹽低脂低糖飲食，根據病情堅持適度鍛煉，調控情緒，避免過度激動，勿大悲大喜。定期復查，堅持服藥，PCI術后服用氯吡格雷至少1年;長期服用阿司匹林腸溶片及他汀類藥物，可預防冠狀動脈再狹窄。按時服用降壓藥及規律降糖治療，有效控制高血壓和糖尿病。

3 結果

本組1 742例患者術后右橈動脈搏動良好。與前比較無差異。右側上肢皮膚顏色、溫度、感覺均正常。772例右側手指輕度腫脹，麻木和疼痛，經減壓后癥狀緩解;125例右上肢穿刺處周圍皮膚出現不同程度淤血;7例右上肢皮膚大面積皮下淤血;118例穿刺處皮下滲血，經適度加壓后無再次滲血;77例穿刺處周圍皮膚出現不同程度大小的水泡，經對癥處理后均痊愈;23例因橈動脈痙攣改穿股動脈;620例均無出血、滲血及皮下淤血、血腫、水泡、手指腫脹，無一例發生術后腰痛、腹痛、尿潴留。術后隨訪1、3、6、12個月～7年，1 742例患者均無右橈動脈損傷情況。

4 討論

介入治療時造影劑用量較大，患者回病房后應鼓勵多飲水，增加造影劑從腎臟排出，避免引起腎損害。經股動脈穿刺時，術側下肢制動需臥床24 h，患者常怕多排尿而不愿多飲水，怕大便而不愿進食，以至帶來血容量不足，造成不良后果;同時術后患者由于各種原因仍不習慣于臥床排大、小便，而需導尿并留置尿管，造成尿道黏膜損傷及感染。由于不能按時排便造成便秘，便秘是冠心病患者最易誘發猝死的誘因之一。右橈動脈穿刺避免了以上的不利因素[4]。而且還適用于雙側股動脈狹窄，過度肥胖，股動脈穿刺困難，心功能不全，有腰椎病變不能長期平臥的患者[5]。采用股動脈途徑時，發生周圍血管損傷和出血并發癥相對多見，如血腫、動靜脈瘺。行PCI術后4～6 h才能拔管，拔管時易發生迷走神經反射，患者血壓下降，心率減慢，嚴重時可致死。而右橈動脈穿刺有一定的優越性，橈動脈附近無重要的神經和血管，迷走神經分布少，不易發生神經、血管損傷，不會出現神經反射性血壓和心率降低[6]。術后可迅速止血，患者可即刻下床活動，并減少周圍血管損傷和出血等并發癥的發生。飲食種類無限制，術前進少量半流質，術后可正常進食。術后體位可根據患者的喜好自主決定。無需絕對臥床24 h，避免了平臥時間長導致腰酸背痛、腹痛、尿潴留等一些不良反應。凡經股動脈穿刺術后每人需壓迫止血20 min;PCI術后4～6 h才能拔管，又需要壓迫止血20 min，這樣也增加了醫生的工作強度和時間。同時PCI患者從拔管后還需臥床24 h，又增加了臥床時間。所以經右橈動脈穿刺行冠狀動脈介入診療創傷小，并發癥少，能有效減少出血，使患者舒適度增加，縮短了臥床及住院時間，減少了住院費用，且提高了醫護人員的工作效率。

[1] 馬彥芳.經橈動脈行冠狀動脈介入診療患者的護理體會[J].實用醫技雜志，2005，12(2):382.

[2] 金 琳，秦發偉，姜風華，等.經橈動脈穿刺行冠脈介入治療術40例護理體會[J].山東醫藥，2004，44(11):37.

[3] 董 新，韓振華，王聰俠，等.女性患者經橈動脈冠狀動脈介入治療352例分析[J].陜西醫學雜志，2010，12(12):1643.

[4] 嚴毓勤.經橈動脈的冠狀動脈成形術[J].國外醫學·心血管疾病學分冊，1995，22(5):299.

[5] 徐西梅，李翠梅，吳鳳云.冠心病介入治療發生并發癥的原因分析及護理[J].齊魯護理雜志，2004，10(11):816.

[6] 周景立，呂安林，賈國良，等.274例經皮橈動脈穿刺介入治療冠心病[J].中國介入心臟病學雜志，2003，11(3): 1135.