ICU 18例急性重癥有機磷農(nóng)藥中毒患者的急救及護理體會

孫 琳 (貴州省安順市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 安順 561000)

急性有機磷農(nóng)藥屬有機磷酸或硫代磷酸酯類化合物，目前在我國普遍生產(chǎn)和廣泛使用，其主要毒性是抑制膽堿酯酶，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列癥狀，有毒物質(zhì)在短時間內(nèi)主要經(jīng)消化道、皮膚、呼吸道進入人體產(chǎn)生毒性作用，病情危重，死亡率高。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2010年3月～2013年3月收治的急性有機磷農(nóng)藥中毒患者18例，男5例，女13例、年齡13～65歲。中毒方式:口服中毒14例、皮膚黏膜吸收中毒3例、呼吸道及皮膚混合途徑1例;毒物種類:敵敵畏10例，樂果2例，甲胺磷3例，對硫磷3例;中毒程度:均為急性重度中毒，在消化內(nèi)科或急診科洗胃后轉(zhuǎn)入ICU治療。轉(zhuǎn)入ICU患者病情都較嚴重，大部分患者都合并有不同程度的消化道出血、肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭。

1.2 治療

1.2.1 迅速清除毒物:應(yīng)立即使患者脫離中毒現(xiàn)場，去除受污染的衣物。口服中毒清醒者立即現(xiàn)場催吐，首先選用清水反復(fù)洗胃，有條件者科使用2%碳酸氫鈉溶液(敵百蟲禁用)，或使用1∶5 000高錳酸鉀溶液(對硫磷禁用)，直至洗出液清澈無味。有資料表明[1]，20%的急性有機磷農(nóng)藥中毒死亡患者與洗胃不徹底有關(guān)，故要高度重視洗胃是否徹底。然后使用硫酸鈉、硫酸鎂或20%甘露醇導(dǎo)瀉加速毒物排出，減少吸收。有皮膚黏膜接觸者用NaCl溶液或肥皂水徹底清洗受污染的皮膚、黏膜。

1.2.2 解毒劑的使用:解毒劑的使用應(yīng)遵循早期、足量、聯(lián)合、反復(fù)的原則。①抗膽堿藥:最常使用的藥物是阿托品，能與乙酰膽堿競爭性結(jié)合膽堿受體，起到阻斷乙酰膽堿作用，清除或減輕毒蕈堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，改善呼吸中樞抑制作用。根據(jù)病情輕重程度5～30 min或1～2 h給藥一次，直到患者毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或患者出現(xiàn)“阿托品化”癥狀，再根據(jù)情況減量或延長給藥時間。“阿托品化”表現(xiàn)有顏面潮紅、皮膚干燥、腺體分泌減少、口干、無汗、肺部濕音減少明顯或消失、瞳孔較前擴大≥5 mm、心率增快至100～120次/min[2]。②膽堿酯酶復(fù)能劑的使用:臨床上最常用的藥有碘解磷定、氯磷定和雙復(fù)磷。常用膽堿酯酶復(fù)能劑可有效解除煙堿樣癥狀，對毒蕈堿癥狀療效較差。臨床實踐證明，膽堿酯酶復(fù)能劑與阿托品聯(lián)合使用有良好協(xié)同作用[3]。

1.3 對癥治療:有機磷農(nóng)藥中毒的死因主要是呼吸衰竭，其原因是肺水腫、呼吸肌麻痹癱瘓或呼吸中樞抑制導(dǎo)致，所以在治療護理過程中維持正常的呼吸功能是搶救重癥中毒患者的要點。

1.4 護理

1.4.1 病情觀察:搶救過程中嚴密監(jiān)測生命體征的變化，密切觀察患者的意識變化、瞳孔的大小改變情況、肺部啰音的變化、有無呼吸困難和紫紺現(xiàn)象、監(jiān)測每小時尿量、間斷監(jiān)測全血膽堿酯酶活性結(jié)果，以便及時了解治療和護理的效果，調(diào)整治療方案。

1.4.2 進一步清除未吸收毒物的護理:洗胃患者常規(guī)保留胃管，早期可行胃腸減壓，護理過程中要細心觀察胃內(nèi)液有無異味，必要時可加強洗胃。有皮膚黏膜接觸者，去除衣物后用肥皂水或清水反復(fù)清洗皮膚黏膜，注意清洗甲縫及頭發(fā)，禁用乙醇和熱水擦洗[4]。

1.4.3 維持呼吸道通暢:對于神志不清的患者肩部予墊高，頭偏向另一側(cè)，保持頸部伸展，必要時吸痰，保持呼吸道通暢。予持續(xù)吸氧，對有呼吸困難的患者做好行氣管插管、呼吸機支持治療的準(zhǔn)備。對于使用呼吸機支持治療的患者要嚴格對氣道進行管理，加強吸痰，并注意濕化氣道，抬高床頭30～45°，防止呼吸機相關(guān)性肺炎。

1.4.4 藥物治療的護理:及時有效地使用阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑是搶救有機磷農(nóng)藥中毒成功與否的關(guān)鍵，護理人員在執(zhí)行用藥過程中要密切觀察用藥效果和不良反應(yīng)，對“阿托品化”、阿托品中毒的臨床癥狀必須熟悉掌握，但凡患者出現(xiàn)“阿托品化”時要及時提醒醫(yī)生減量用藥或延長用藥時間，并實時做好記錄。

1.4.5 安全的護理:由于疾病本身或解毒藥的不良反應(yīng)，患者多會出現(xiàn)不同程度的意識障礙，如恍惚、煩躁不安、譫妄等現(xiàn)象，當(dāng)患者出現(xiàn)上述癥狀時，必然存在嚴重的安全隱患，因此需要專人嚴密看護，加床檔，必要時予約束，防止意外拔管、墜床等事件的發(fā)生。

1.4.6 加強基礎(chǔ)護理:中毒患者出現(xiàn)口腔分泌物增多和皮膚濕潤等，故要認真落實基礎(chǔ)護理措施，加強口腔護理、皮膚護理、尿道會陰護理。

1.4.7 心理護理:加強心理護理，可有效提高患者的搶救治愈率[5]。絕大多數(shù)有機磷農(nóng)藥中毒的患者主要原因是有輕生念頭，服藥自殺，在搶救治療期間不配合。醫(yī)護人員要針對原因予患者心理疏導(dǎo)，在治療護理過程中關(guān)心、呵護患者，對患者要富有同情心，并為其做好保密工作。同時讓其信任的親人、朋友多予陪伴、安慰患者，在情感方面多予患者支持，共同為患者樹立生活的勇氣和信心。

2 結(jié)果

18例ICU收治的重癥患者，經(jīng)積極有效實施搶救和通過加強對病程變化的監(jiān)測，制定護理方案，認真落實各項護理措施，18例患者中14例治愈出院或好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)科繼續(xù)后期治療，3例經(jīng)搶救無效死亡，1例家屬放棄治療。

3 討論

有機磷農(nóng)藥中毒是臨床上較常見危急重癥，病情危重，死亡率高，主要原因為口服自殺或生產(chǎn)使用過程中違規(guī)操作導(dǎo)致急性中毒，其機制為抑制膽堿酯酶的活性，造成乙酰膽堿蓄積，引起膽堿能受體活性嚴重紊亂，導(dǎo)致使有膽堿能受體的器官功能發(fā)生障礙。

搶救患者時首先將患者脫離中毒環(huán)境，去除受污染的衣物，清除皮膚黏膜上的殘留物，早期徹底有效的洗胃是搶救成功的首要基礎(chǔ);合理有效使用藥物是搶救成功的關(guān)鍵措施;在搶救過程中密切監(jiān)測病情變化、認真觀察用藥效果，切實落實護理措施、早期預(yù)防并發(fā)癥是治療的重要環(huán)節(jié)。

[1] 鄭本端，鄭麗陽.重癥急性有機磷農(nóng)藥中毒38例搶救治療體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，56(18):213.

[2] 王占元.急性有機磷農(nóng)藥中毒28例搶救治療體會[J].中國實用醫(yī)藥，2010，5(1):69.

[3] 周秀華，張 靜.急危重癥護理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:151.

[4] 陳 堅.急性有機磷農(nóng)藥中毒的急救及護理[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，5(13):139.

[5] 呂 鳳，張寧超.急性有機磷農(nóng)藥中毒的護理[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4(1):201.