冷沉淀在臨床中的應用

魏曉娟

（天津市胸科醫院 300051）

冷沉淀是用新鮮冰凍血漿（FFP）在1～6℃無菌條件下分離出沉淀在血漿中的冷不溶解物質，并在1h內凍結而制成的成分血，富含纖維蛋白原（FIB）、纖維結合蛋白（Fn）、FⅧ因子、血管性血友病因子（vWF）、凝血因子XⅢ（FXⅢ）等，具有廣泛的生理功能，應用價值很高。近年來隨著成分輸血的不斷深入，冷沉淀不再局限于血液病患者的治療，而是越來越多地應用于各種手術、創傷引起的凝血機制障礙等出血性疾病，效果顯著。冷沉淀的臨床應用已經成為醫學界研究的熱點。

1 冷沉淀的作用機制

冷沉淀中主要含有FIB、Fn、FⅧ因子、vWF、FXⅢ等多種成分。FIB又稱I因子，是血液凝固中的主要結構蛋白，可參與內、外源性凝血過程；在凝血酶、鈣離子、Ⅻ作用下激活。由單體交聯聚合成纖維蛋白網，通過多種方式與生物組織結合，起到止血、封固、填充等作用，有助于防止出血和改善微循環。FⅧ是一個由眾多亞單位組成的多聚體大分子復合物，含有FⅧ促凝血活性、FⅧ促凝血抗原、FⅧ有關抗原、FⅧ有關的瑞斯托菌素輔因子等多個部分，又稱抗血友病球蛋白，是凝血過程的重要組成部分，主要參與內源性凝血過程，可加速Ⅹ的活化，促進血小板聚集，有助于血小板因子Ⅲ的釋放和形成內源性凝血活酶，促進凝血酶原變成凝血酶。因子す被凝血酶激活成纖維蛋白穩定因子（すa），使纖維蛋白多聚體交聯形成穩固血栓。vWF因子可使血小板黏附至膠原上，也是FⅧ載體蛋白，保護FⅧ不被破壞而順利完成凝血作用。Fn具有促使纖維蛋白交聯、細胞黏著、上皮細胞移行、修復和分化的作用，可促進損傷組織的肉芽組織增生，增強單核巨噬細胞吞噬功能及抑菌抗感染功能［1］。

2 冷沉淀的臨床應用

2.1 血液病 冷沉淀適用于兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病、先天性或獲得性纖維蛋白原缺乏癥及因子Ⅷ缺乏癥患者。

2.2 在肝臟移植術中的應用 肝臟移植患者由于肝功能嚴重受損，往往存在多重凝血異常。包括凝血因子合成障礙和消耗增多；去肝期時血液纖維蛋白溶酶含量增多，易發生纖溶亢進；血小板生成減少。這些因素均可造成手術中大出血和影響創面的愈合。譚萍等［2］對肝移植患者術前和術后各項凝血和失血指標對比發現，在肝移植手術中輸入冷沉淀可有效改善患者的凝血機制，提高FIB的含量，糾正凝血功能障礙，減輕術后傷口及組織滲血，避免術中大出血的風險，對于提高肝移植手術的安全性和成功率有非常重要的意義。

2.3 在腫瘤手術中的應用 惡性腫瘤患者長期處于消耗狀態，造血功能低下，凝血因子合成減少。冷沉淀含有大量的FIB，即I、Ⅷ因子等凝血因子［3］，這些成分的輸注使體內凝血因子短期內迅速上升，凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）明顯縮短，FIB明顯上升［4］。有報道指出［5］，冷沉淀通過形成纖維蛋白膜，對潰瘍創面有機械性牽拉作用，從而促使創口收縮，對腫瘤患者放療后口腔潰瘍創面愈合有明顯作用。冷沉淀還可黏附結構蛋白，充當間質，使它們相互黏附，加固細胞間結合，防止腫瘤細胞擴散。

2.4 在心臟外科手術中的應用 心臟手術由于體外循環、血液稀釋、血小板破壞、心體溫變化及凝血因子耗竭等而出現凝血功能障礙，術后易出血、滲血，增加了術后再次開胸探查的概率。因此除了采取必要的血液保護措施外，成分輸血的選擇是糾正患者凝血異常，降低術后出血的重要措施［6］。冷沉淀含有FIB（＞150mg／U）、FⅧ和vWF，可加速FX的活化，促進血小板的黏附聚集，有利于凝血酶的形成［7］。有報道認為，輸注冷沉淀一方面使FIB水平明顯提高，進一步使凝血指標得到了顯著改善；另一方面使其他血液制品包括紅細胞、血漿、血小板的輸注量明顯降低［8］。因此，在高危復雜的心臟和主動脈修復術中，冷沉淀輸注對于減少傷口的出血及繼發感染起到了重要作用。

2.5 在嚴重燒傷方面的應用 冷沉淀中纖維結合蛋白具有很強的生物活性，局部外用富含Fn的冷沉淀，可提高燒傷創面局部Fn濃度，利于上皮擴展，加速創面愈合。燒傷患者應用冷沉淀治療時其創面能很快控制炎癥，減輕或不留瘢痕，恢復迅速等優點。Fn作為非特異性調理素，誘導巨噬細胞、成纖維細胞集聚，增強創面愈合條件；Fn具有促進上皮細胞分裂增殖、促進DNA合成功能，還可通過其位點與膠原纖維、FIB結合形成富含Fn的基質－膠原纖維－纖維蛋白復合物利于新皮生長［9］。燒傷后并發彌散性血管內凝血（DIC）時，由于病情發展迅速，在實施其他搶救措施的同時，配合輸注冷沉淀可有效阻止DIC繼續發展，重建凝血機制，恢復機體功能。當燒傷并發嚴重感染時，血漿中Fn被大量消耗，吞噬細胞功能明顯降低，清除異物功能下降，輸注冷沉淀后血液中Fn水平明顯升高，尤其在輸注后30min時最明顯，2h仍可保持較高水平。

2.6 在嚴重創傷和手術創傷中的臨床應用 當嚴重創傷、手術創傷和嚴重感染時，血漿中纖維結合蛋白被大量消耗而致纖維結合蛋白水平降低，從而使得網狀內皮系統的吞噬功能明顯降低，消除異物機能受到抑制。冷沉淀含有豐富的纖維結合蛋白及各種凝血因子，有助于防止內臟出血和改善微血管功能。沙宜芳等［10］通過對58例嚴重創傷和手術創傷患者輸注冷沉淀觀察，結果顯示，輸注冷沉淀后血液中纖維結合蛋白水平明顯升高，輸后0.5h增高最為明顯，2h仍然維持較高水平。因而，在嚴重創傷和手術創傷后，早期輸注冷沉淀，可使患者血漿中纖維結合蛋白調理活性升高，增強網狀內皮系統的吞噬功能，降低傷口感染率，提高纖維結合蛋白生物膠樣作用，增強損傷血管及創傷組織修復能力和止血能力。輸注冷沉淀不失為對嚴重創傷和感染病例綜合治療的重要措施之一。

2.7 冷沉淀在臨床中的聯合應用 冷沉淀制劑在與紅細胞、血小板等血液制劑聯合使用過程中不但可以發揮其良好效果，同時也增加了其他血液制劑的臨床效果。失血性休克患者在大量輸血時，血小板消耗和低體溫可以共同作用，引起微血管出血并發休克，在抗休克、糾正低體溫基礎上，可輸注血小板和富含凝血因子的血液制品，尤其是急性大出血患者輸注冷沉淀聯合單采血小板后，凝血指標顯著改善，24h有效止血率達到82.3%［11］。對于發展到DIC的患者，則需要大量輸注濃縮血小板、FFP和冷沉淀。而冷沉淀聯合冰凍血小板輸注與單獨輸注冰凍血小板相比可以顯著縮短止血時間，嚴重創傷失血性患者治療中聯合輸注冷沉淀和冰凍血小板有顯著的止血效果，尤其是大出血患者治療中，聯合輸注比單獨輸注具有更加顯著的止血效果［12］。

2.8 其他 曾有報道指出，冷沉淀用于治療自發性氣胸具有療效好、不良反應少、復發率低、操作簡便、經濟、患者痛苦小等優點［13］。冷沉淀還可以促進糖尿病壞疽患者足部潰瘍愈合［14］。采用冷沉淀局部填塞壓迫的方法，用于拔牙術后止血和促進創面愈合，效果良好［15］。并且徐焱等［16］通過臨床觀察發現小劑量冷沉淀對鼻出血治療效果好，且不易復發。

3 冷沉淀輸血療效評估

評估冷沉淀輸注效果時，最重要的檢測指標是FIB。一般FIB濃度應維持在100～150mg／dL，應根據傷口滲血及出血情況及時決定補充量。一個單位冷沉淀約含250mg FIB，使用20單位冷沉淀可恢復到必要的FIB濃度。

4 冷沉淀使用的注意事項

（1）輸注冷沉淀應注意按ABO血型相容原則輸注，輸注前在37℃水浴中10min內融化，融化過程中必須不斷輕輕搖動，避免局部溫度過高，融化后的冷沉淀應在4h之內盡快輸用，不可再重新凍存。（2）近年來冷沉淀越來越多被應用于各種手術、創傷引起的凝血機制障礙等出血性疾病，其有效性和安全性在臨床上已經得到證實，但由于受當前檢測水平的限制，仍難以排除病毒感染的“窗口期”，所以要對血源進行嚴格地檢測和病毒滅活。（3）冷沉淀的輸注往往需要多人份、大劑量，因此應該使用白細胞過濾器濾除白細胞，以避免人類白細胞抗原系統同種免疫反應，從而提高輸注療效。

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