足月產后胎盤植入大出血報道1例

何春花

（青海省湟源縣人民醫院 812100）

本院收治了1例足月產后胎盤植入大出血患者，現報道如下。

1 臨床資料

患者26歲，于2010年8月14日以孕2產1，孕40周臨產，規律宮縮3h，未見紅及破水入院，查：體溫36.8℃，脈搏80次／分，血壓110／80mm Hg，發育正常，營養中等，自動體位，心肺無異常。產科檢查，宮高36cm，宮縮強。胎心140次／分，胎頭已入盆，先露居“O”位，宮口開6cm，胎膜未破，骨盆內外測量均在正常范圍內，血常規檢查白細胞9.0×109／L，紅細胞3.63×1012／L，血紅蛋白120g／L，B超示BPD 93mm，羊水最大暗區50mm，胎盤Ⅲ級位于子宮左側壁。該產婦4年前第一胎因前置胎盤行剖宮產術。診斷：孕2產1孕40周臨產，瘢痕子宮。因患者及家屬拒絕行二次剖宮產術，經試產觀察3h后，因宮縮乏力給予靜脈滴注1∶100縮宮素加強宮縮，15：00宮口開全，15：30行會陰側切以頭位助娩一男活嬰，羊水三度污染，量少約100mL，呈青紫窒息，立即清理呼吸道，噴氧后哭聲轉佳，阿氏評分1min 7分，5min 8分，新生兒體質量3kg，約10min后胎盤遲遲不剝，15min后胎盤滯留行手剝胎盤時胎盤植入深，面積大，徒手剝離困難，隨后陰道大量出血約2 500mL，患者出現神志不清，面色蒼白，兩眼上翻，口吐白沫，出現急性失血性休克，血壓0／0mm Hg，立即建立3條靜脈通道，吸氧，輸入紅細胞懸液2U，靜脈推注碳酸氫鈉300mL，急查血常規：紅細胞1.58×1012／L，血紅蛋白48g／L，查心電圖竇性心動過速108次／分，前側壁心肌缺血，下壁心肌缺血，查凝血4項：活化部分凝血活酶時間（APTT）118s，凝血酶原時間（PT）20.2s，凝血酶時間（TT）21.7s，纖維蛋白原0.697g／L，試管法凝血時間20min，宮腔填塞20塊紗布（紗布首位相接），壓迫止血，繼續輸入紅細胞懸液6U，輸入乳酸鈉1 500 mL，706代血漿500mL，多巴胺100mg，葡萄糖酸鈣40mL，地塞米松20mg，654-2注射液40mg，氨甲環酸1.0g，頭孢呋辛鈉3.0g，速尿20mg，經過積極的搶救，血壓回升90／60～100／80mm Hg，神志轉清，能回答問題，同時向患者及家屬交代病情，家屬同意后在連續硬膜外麻醉下行子宮次全切除術，術中見子宮前壁、側壁被胎盤附著并部分植入，子宮壁薄，呈軟水袋狀，術中出血約800mL，輸入紅細胞懸液2U。手術較順利，生命體征平穩，術后患者血壓100／70mm Hg，術后4h復查血常規：紅細胞1.94×1012／L，血紅蛋白62g／L，術后2d內繼續輸入紅細胞懸液6U，抗炎對癥治療，5d后復查血常規：紅細胞4.05×1012／L，血紅蛋白86g／L，術后第8天拆線見切口Ⅰ期／甲級愈合痊愈出院。出院診斷：（1）孕2產2，40周順產；（2）部分性胎盤植入并發大出血；（3）失血性休克；（4）子宮次全切除術。

2 討 論

胎盤植入是指胎盤絨毛因子宮蛻膜發育不良等原因而植入子宮肌層。任何原發性蛻膜發育不全或創傷性內膜缺陷的因素都可能導致其發生，在創傷性內膜缺陷中尤以前置胎盤和剖宮產史為最重要的高危因素。由于剖宮產術后切口周圍子宮內膜生長較其他部位差，肌層薄弱，肌層及瘢痕部位逐漸被纖維組織替代，彈性降低，孕囊一旦著床于此處，底蛻膜形成不佳，絨毛更易穿透子宮肌層，甚至漿膜層。國外文獻報道剖宮產術后再次妊娠發生胎盤植入的風險是無剖宮產史的35倍［1］。根據胎盤侵入子宮肌層的深度將胎盤植入分為3類；（1）粘連性胎盤：絨毛附著于子宮肌層，在胎盤植入中最為常見，約占80%，根據其附著范圍又可分為完全性與部分性粘連胎盤。（2）植入性胎盤：絨毛侵入部分子宮肌層約占15%。（3）穿透性胎盤：絨毛侵入子宮肌層并穿透子宮肌壁直達漿膜，常造成子宮破裂，穿透子宮壁后附著于另一器官如膀胱約占5%［2－4］。該患者第一胎因前置胎盤有剖宮產史，具有發病的高危因素，再次懷孕分娩宮口開6cm，胎頭位于O位，醫生忽略了對其進一步檢查，而考慮陰道分娩，延誤了治療，致使病情發展導致了彌散性血管內凝血的發生，對于植入性胎盤，雖然胎兒已娩出，產婦病情惡化，處于危險之中，又不能娩出胎盤導致大量出血，應及時行剖宮產術，術中發現胎盤完全植入子宮肌層，出血多且血不凝，出血不能控制時，則應輸入新鮮血的同時行子宮切除術，該例患者經積極處理，子宮不收縮，出血多且出現凝血功能障礙，果斷切除了子宮并積極糾正凝血功能障礙挽救了患者的生命。植入性胎盤以往的治療以切除子宮為主，這對年輕患者造成嚴重的生理和心理負擔。由于目前年輕患者都迫切要求保留子宮，為此除嚴重胎盤植入合并大出血或危及生命的產婦外，采取積極保守治療也會收到滿意效果。但注意在保守治療前，一定要詳細交代有多次清宮或再次手術的可能性。完全性植入胎盤患者由于無陰道流血，給保守治療提供了條件。因胎盤娩出后子宮收縮，血竇閉合，子宮胎盤間血循環中斷，滯留宮腔內的胎盤組織失去血液供應，經過藥物協同作用逐漸變性、萎縮及壞死脫落。而植入到子宮肌層的胎盤組織變性后逐漸被分解吸收，子宮逐漸復舊。因此提高對植入性胎盤的認識，產前診斷植入性胎盤，做好預防和搶救措施是十分必要的。

［1］ Kocherginsky M，Hibbard JU.Abnormal placetaion：twenty－year analysis［J］.Am J Obstet Gynaecol，2005，192：1458-1461.

［2］ 曹澤毅.中華婦產科學［M］.2版.北京：人民衛生出版社，2005：196-197.

［3］ 張愛武，陳京芳.胎盤植入19例臨床分析［J］.中國基層醫藥，2012，19（9）：1373-1374.

［4］ 尹加芝.胎盤植入12例治療體會［J］.中國醫學創新，2012，9（6）：111-112.