D－二聚體的臨床應(yīng)用

孫學(xué)青，韓景銀 綜述，劉兆軍 審校

（山東省東營(yíng)市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 257091）

D-二聚體（D-dimer，D-D）是一種簡(jiǎn)便、快速、靈敏度高的檢驗(yàn)項(xiàng)目，是臨床鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)及進(jìn)行溶栓治療監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)。其檢測(cè)方法有膠乳凝集法、酶聯(lián)免疫吸附法、熒光抗體法、免疫金標(biāo)法［1］。在凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)過(guò)程的后期，可溶性纖維蛋白多聚體經(jīng)凝血因子ⅩⅢɑ交聯(lián)和鈣離子作用后形成不溶性纖維蛋白凝血塊（血栓），并引發(fā)纖維蛋白溶解系統(tǒng)的繼發(fā)性功能亢進(jìn)，在纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白的過(guò)程中產(chǎn)生D-二聚體，因此D-二聚體水平的增高提示機(jī)體內(nèi)存在血栓形成和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。近年來(lái)，D-二聚體檢測(cè)逐漸拓展到更多領(lǐng)域，盡管其診斷特異性不高，但該實(shí)驗(yàn)所具有的高度敏感性和極佳的陰性預(yù)測(cè)能力使其在許多疾病中，特別是在血栓形成（高凝狀態(tài)）、肝臟疾病和惡性腫瘤等疾病的鑒別診斷和治療監(jiān)測(cè)方面具有較好的應(yīng)用效果［2］。長(zhǎng)期以來(lái)的研究多集中于D－二聚體在靜脈血栓、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等方面的鑒別診斷，對(duì)于其監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的研究不多。近年來(lái)的一些研究顯示，在心腦血管疾病領(lǐng)域，D-二聚體水平的異常也頗具價(jià)值［3］。

1 D-二聚體在肺栓塞中的應(yīng)用

多年來(lái)，在國(guó)內(nèi)外臨床對(duì)肺栓塞的診斷中，D-二聚體通常被最先用于患者肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估之中，且被認(rèn)為具有臨床價(jià)值。Eng等［4］對(duì)446例接受計(jì)算機(jī)斷層肺血管造影患者進(jìn)行的肺栓塞患者的篩選是適合的，臨床醫(yī)生對(duì)于D-二聚體檢測(cè)的應(yīng)用優(yōu)先于計(jì)算機(jī)斷層肺血管造影檢查。目前，臨床的基本共識(shí)是D-二聚體由于具有高度敏感性和良好的陰性預(yù)期，對(duì)于排除肺栓塞頗具價(jià)值。Corwin等［5］認(rèn)為D-二聚體在肺栓塞診斷中具有很高的敏感度（95%）和極佳的陰性預(yù)測(cè)值（99%）。國(guó)內(nèi)的研究也認(rèn)為D－二聚體作為首選篩選試驗(yàn)，其陰性結(jié)果可100%排除肺栓塞，但在任何情況下測(cè)定值大于500μg／L都不能作為急性肺栓塞的確診依據(jù)，應(yīng)結(jié)合其他一些檢查加以診斷［6］。

2 D-二聚體在DIC中的應(yīng)用

DIC是多種致病因素導(dǎo)致血液在微血管內(nèi)凝固，形成彌漫性微血栓，凝血因子被大量消耗并激發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身出血的綜合征。研究顯示，DIC患者D-二聚體顯著增高，其敏感性可達(dá)97%～100%，與以往的診斷指標(biāo)如血漿蛋白C（PC）、纖維蛋白原、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）等相比較，D-二聚體是惟一直接反映凝血酶和纖溶酶生成的理想指標(biāo)［7］。一般認(rèn)為D－二聚體大于0.5mg／L時(shí)對(duì)DIC有診斷意義，D-二聚體的定量檢測(cè)可以用于DIC療效的判斷和預(yù)后監(jiān)測(cè)［8］。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D－二聚體對(duì)早期發(fā)現(xiàn)危重患者DIC，尤其是高凝期，并及時(shí)阻斷其向纖溶亢進(jìn)期發(fā)展有重要意義［9］。

3 D-二聚體在心血管疾病中的應(yīng)用

D－二聚體檢測(cè)在心血管疾病領(lǐng)域中得到了廣泛的應(yīng)用。Tokita等［10］觀察了急性冠狀動(dòng)脈綜合征、急性主動(dòng)脈夾層等疾病D－二聚體水平的變化，他們發(fā)現(xiàn)急性心血管疾病患者組的D-二聚體濃度顯著高于非急性心血管疾病組。以D－二聚體水平750μg／L作為醫(yī)學(xué)決定水平（臨界值），其識(shí)別急性心血管疾病的敏感度為75%、特異度為55%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為38%、陰性預(yù)測(cè)值為85%。在急性心血管疾病患者組中，大血管疾病患者的D－二聚體水平顯著高于急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者。與肌鈣蛋白T比較，將D-二聚體水平750μg／L作為醫(yī)學(xué)決定水平對(duì)于早期急性冠狀動(dòng)脈綜合征（發(fā)作2h內(nèi)）有更高的陽(yáng)性檢出率，D-二聚體的快速檢測(cè)對(duì)于急性心血管疾病的緊急處置具有應(yīng)用價(jià)值。監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)對(duì)于D－二聚體輔助診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征具有重要影響，臨床上常常發(fā)現(xiàn)在急性冠狀動(dòng)脈綜合征發(fā)生后的不同時(shí)間段內(nèi)，患者D－二聚體水平的差異可非常顯著。D-二聚體檢測(cè)還可用來(lái)指導(dǎo)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的抗凝治療，應(yīng)用的抗凝藥物效果好，則D－二聚體水平下降較快；D-二聚體水平持續(xù)升高，提示需要更長(zhǎng)時(shí)間的抗凝治療，而且越是出現(xiàn)了嚴(yán)重臨床后果的患者，這種升高的趨勢(shì)就越顯著。這一方面說(shuō)明了急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者存在高凝狀態(tài)，另一方面也提示D－二聚體可以反映病情的危重程度，D-二聚體增高者發(fā)生不良事件的危險(xiǎn)比不增高者大［11］。

4 D-二聚體在腦梗死中的應(yīng)用

急性腦梗死是常見(jiàn)的高凝性疾病，是腦卒中的常見(jiàn)類型。目前認(rèn)為，D-二聚體檢測(cè)有助于腦梗死患者的診斷和識(shí)別易發(fā)生中風(fēng)的危險(xiǎn)患者［12］。纖溶系統(tǒng)功能失衡是影響缺血性腦卒中病程發(fā)展的主要原因，而溶栓治療成功和獲得較好預(yù)后的關(guān)鍵在于盡早的溶栓干預(yù)和治療，D-二聚體水平顯著增高提示溶栓治療初期的治療有效，并利于進(jìn)一步評(píng)估病程發(fā)展趨勢(shì)。D-二聚體在腦卒中后水平明顯升高，其含量與卒中大小、嚴(yán)重程度及預(yù)后有關(guān)，也是評(píng)價(jià)藥物溶栓效果的有用指標(biāo)。急性腦梗死患者的急性期D-二聚體含量較健康人明顯升高，恢復(fù)期下降，急性期和恢復(fù)期比較有顯著差異，說(shuō)明急性腦梗死患者的急性期體內(nèi)高凝與繼發(fā)性纖溶均增高，且持續(xù)存在，如果治療不當(dāng)很可能再次發(fā)生腦梗死［13］。

5 D-二聚體在肝臟疾病中的應(yīng)用

肝臟是合成凝血酶原、促凝因子和抗凝血酶的器官，也是纖溶酶原和纖溶酶抑制物的主要產(chǎn)生場(chǎng)所。肝病患者的血液呈高凝狀態(tài)，其血管內(nèi)皮的損傷激活了外源性凝血途徑，最終激活纖溶系統(tǒng)，使D－二聚體增加［14］。司毅和許翠萍［15］檢測(cè)50例肝硬化患者（child B級(jí)30例，child C級(jí)20例）及20例健康對(duì)照組D－二聚體含量，發(fā)現(xiàn)肝硬化child B級(jí)組與健康對(duì)照組比較D－二聚體水平明顯升高，肝硬化child C級(jí)組水平明顯高于child B級(jí)組和健康對(duì)照組，說(shuō)明肝硬化患者D－二聚體水平與肝硬化的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，觀察D－二聚體水平可以早期了解肝硬化患者纖溶亢進(jìn)程度，對(duì)肝硬化患者的病情判斷、出血搶救、臨床指導(dǎo)用藥及預(yù)后評(píng)估有重要的參考價(jià)值。另有實(shí)驗(yàn)表明，D-二聚體含量的升高幅度與肝炎病情嚴(yán)重程度有關(guān)，肝炎病情越重D－二聚體含量升高幅度越大。

6 D-二聚體在惡性腫瘤中的應(yīng)用

惡性腫瘤患者高凝狀態(tài)的形成和血栓的發(fā)生與腫瘤細(xì)胞的血行轉(zhuǎn)移和腫瘤內(nèi)部血管生成密切相關(guān)。積極的抗凝治療對(duì)于減緩腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和血管生長(zhǎng)效果顯著［16］。研究者認(rèn)為D－二聚體的監(jiān)測(cè)對(duì)抗凝治療停止后血栓再發(fā)生的評(píng)估具有價(jià)值［17］，研究顯示D-二聚體的監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估癌癥患者血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn)［18］。目前，臨床逐漸形成的認(rèn)識(shí)是當(dāng)無(wú)典型癥狀的患者出現(xiàn)D-二聚體水平顯著增高時(shí)，在排除其他原因所致血栓形成（高凝狀態(tài)）和肝臟疾病后，應(yīng)積極考慮惡性腫瘤的存在。目前較為明確的是癌癥患者的D-二聚體處于高水平，則提示其靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加［19］。由于高水平的D－二聚體也往往提示腫瘤細(xì)胞血行轉(zhuǎn)移活躍和腫瘤快速生長(zhǎng)。因此，監(jiān)測(cè)惡性腫瘤患者D-二聚體水平已經(jīng)不僅局限于防止靜脈血栓發(fā)生的領(lǐng)域，而且有助于提示是否需要對(duì)于惡性腫瘤的病程發(fā)展進(jìn)行干預(yù)。

7 D-二聚體在精神疾病中的應(yīng)用

在精神疾病領(lǐng)域D-二聚體的研究也逐漸拓展，已有研究表明過(guò)度疲勞和抑郁癥與D-二聚體水平變化之間的關(guān)系比性別和年齡對(duì)D－二聚體水平的影響更顯著。過(guò)度疲勞和抑郁程度的增加與D-二聚體水平的增加顯著相關(guān)，如過(guò)度疲勞和抑郁癥狀持續(xù)，則D－二聚體水平恢復(fù)延遲［20］。Haouzir等［21］發(fā)現(xiàn)所有的緊張癥患者都有D－二聚體水平增高的現(xiàn)象，并且顯著高于非緊張癥患者，且與年齡、性別、制動(dòng)、精神病理學(xué)和應(yīng)用安定藥物治療無(wú)關(guān)。

［1］ 陳化禹.D－二聚體及其測(cè)定方法探討［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，14（12）：1567-1568.

［2］ 門劍龍，任靜.D-二聚體臨床應(yīng)用及標(biāo)準(zhǔn)化分析進(jìn)展［J］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2010，33（8）：793-795.

［3］ Sofia S，Baldini E，Zhu zhuni H，et al.D-dimer′s role in aortic dissection［J］.Clin Ter，2010，161（1）：45-48.

［4］ Eng CW，Wansaicheong G，Gohsk，et al.Exclusion of acute pulmonary embolism：computed tomogiaphy pulmonary angiogram or D-dimer？［J］.Singapore Med J，2009，50（3）：403-406.

［5］ Corwin MT，Donoboo JH，Partridge R，et al.Doemergency physicians use serum D-dimer effectively to determine the need for CT when evaluating patients for pulmonary embolism？Review of 5 344conscutive patients［J］.AJR Am J Roentgenol，2009，192（11）：1319-1323.

［6］ 欒耀芳.血漿D-二聚體檢測(cè)方法及臨床應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與臨床，2007，18（4）：61.

［7］ 朱宗昌，邊延濤.慢性支氣管炎急性發(fā)作期D-二聚體檢測(cè)的意義［J］.上海醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，2007，12（3）：166.

［8］ 丁芳林，黃旭成.DIC患者D－二聚體定量檢測(cè)的臨床意義［J］.深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，17（2）：100-102.

［9］ 黃榮幸.D－二聚體檢測(cè)在診斷DIC中的價(jià)值［J］.右江民族學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，6（2）：839.

［10］Tokita Y，Kusama Y，Kodani E，et al.Utility of iapid D-dimer measurement for screening of acute cardiovascular disease in the emergency setting［J］.Jcardiol，2009，132（5）：689-694.

［11］王麗風(fēng)，鄭延松，劉文艷，等.D－二聚體與急性冠狀動(dòng)脈綜合征［J］.臨床內(nèi)科雜志，2006，23（5）：359-360.

［12］Mark B，Peter L，Ann R，et al.Hemostatic function and progressing ischemic stroke D-dimer predicts early clinical progression［J］.stroke，2004，35：1421-1425.

［13］馮清洲.急性腦梗死D-二聚體測(cè)定的臨床研究［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2006，1（1）：70-71.

［14］夏璇，黃清春.D－二聚體的檢測(cè)及臨床應(yīng)用［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（7）：908-909.

［15］司毅，許翠萍.肝硬化患者血漿D-二聚體的變化及臨床意義［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，40（1）：70-71.

［16］Mousa SA，Petersen LJ.Anti-cancer properties of lowmolecularweight heparm：preclinical evidence［J］.Thromb Haemost，2009，15（2）：258-267.

［17］Fijatkowska A.D-dimer in diagnosis and weatment of pulmonary embolism［J］.Pneumonol Alergol Pol，2009，77（2）：271-275.

［18］Sood SL.Cancer-associated trombosis［J］.Curr Opin He-matol，2009，16（3）：378-386.

［19］Ayc，Vormittag R，Dunkler D，et al.D-dimer and prothrombrn fragment 1＋2predict venousthromboembolism in patients with cancer：results from the Vienna cancer and thrombois study［J］.J clin Oncol，2009，27（11）：4124-4129.

［20］Von kanel R，Bellingrath S，Kudielka BM.Association of vital exhaustion and depressive symptoms with changes in fibrin D-dimer to acute psychosocial stress［J］.J Psychosom Res，2009，67（1）：93-101.

［21］Haouzir S，Lemoie X，Desbordes M，et al.The role of coagulation marker fibrin D-dimer in early dingnusis of catatonia［J］.Psychiatry Res，2009，168（1）：78-85.