管競環論治慢性腎臟病中的濁邪

郭洪

（江漢大學 附屬醫院，湖北 武漢 430015）

管競環論治慢性腎臟病中的濁邪

郭洪

（江漢大學 附屬醫院，湖北 武漢 430015）

總結管競環教授近五十年在慢性腎臟病中對濁邪的認識和治療經驗，提出濁邪具有膠結難解，黏滯稠厚，穢濁的特點，是外在環境或飲食習慣導致臟腑機能長期失調而出現的一種病理產物，同時也是慢性腎臟病反復發作的一個重要的病理因素，若治療不當，終致三焦壅塞，五臟失養思想。通過辯證論治重點突出對濕、痰、瘀濁的治療，指導臨床對濕濁，必先治其水腫；對痰濁，必從咽論治；對瘀濁，常以活血化瘀貫穿始終。達到善用經方、結合驗方、攻補兼施、中病即止的較好療效。

慢性腎臟病；濁邪；論治；名醫經驗；管競環

管競環教授是湖北省知名老中醫，全國第二批500名老中醫藥專家學術經驗師承工作指導老師，從事中西醫結合治療腎臟病臨床、科研近五十載，學驗俱豐。筆者曾隨管教授臨癥學習多年，受益匪淺，他根據多年臨癥經驗，認為慢性腎臟病患者具有黑（面色黧黑等）、淡（唇舌淡紅等）、虛（少氣懶言等）、瘀（久病多瘀）、濁（痰濕瘀等病理產物）的特點［1］。其中，對濁邪在慢性腎臟病中的認識和治療尤有獨到之處，現整理、介紹如下。

1 概念與病因病機

管教授認為濁的概念，有生理與病理兩種解釋。生理之濁是指濃稠的飲食精微物質和體內正常排出的污濁之物。《素問·陰陽應象大論》中指出：“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑?！边@是指其生理之濁而言的?！端芈劇ぶ琳嬉笳摗分姓f：“諸轉反戾，水液渾濁，皆屬于熱?！薄督饏T要略》亦指出：“清邪在上，濁邪在下?！敝赋鰸嵝笆且环N陰邪。而《素問·陰陽應象大論》中明確提到：“清氣在下，則生飱泄；濁氣在上，則生脹?！眲t是指其病理之濁而言，是臟腑功能長期失調而出現的一種病理產物［2］。在管教授看來，疾病早期，尚不至于稱之為濁，所謂冰凍三尺，非一日之寒，濁之為濁，必是病程較長，反復發作方能考慮。所以，管教授認為濁邪是一種具有膠結難解，黏滯稠厚，穢濁的特點，是外在環境或飲食習慣導致臟腑機能長期失調而出現的一種病理產物［3］。

濁為陰邪，易傷陽氣，導致氣機不暢，使清氣不升，濁陰不降，并且常常合并濕、痰、瘀等，纏綿難解，病久日深，遷延難愈，表現在慢性腎臟病患者則見頭暈、頭昏、胸悶等濁邪上犯，清氣不升，輕竅失養諸癥；若濁邪中阻，則見納差，嘔惡，口膩等癥。濁邪既是一種病理產物，也是慢性腎臟病患者反復發作的一個重要的病理因素，若治療不當，終致三焦壅塞，五臟失養。

2 辨證施治

2.1 濕濁

濕濁的形成，多與肺脾腎相關，肺主通調水道，脾主運化，腎主水，若平素嗜食肥甘厚膩或外邪侵襲，使肺之宣肅失常，脾之運化不及，腎之主水失制，均可導致濕濁內生。濕濁者，乃濁之清者。可停聚于內，亦可泛溢肌膚，形成水腫，癥見全身或僅雙下肢浮腫，舌淡苔白膩，脈沉弦等，值此，管教授謂欲治本病，必先治其水腫，常用經驗方水腫湯為主治療，用麻黃、桂枝、黨參、黃芪、冬瓜仁、赤小豆、澤瀉、山藥、車前子等攻補兼施，祛濕化濁。若恐麻桂太盛，傷及正氣，可改用荊芥、防風代之。內生之濕濁可因患者體質不同而產生不同的病理變化，若素體胃熱亢盛，則濕濁從熱化，癥見口中異味，小便不利，舌紅苔黃厚膩，脈弦滑等，常用半夏瀉心湯、四妙散等加味以辛開苦降，清熱利實化濁；若素體脾陽不足，則濕濁從寒化，癥見腹瀉不爽，納呆，口中黏膩，舌淡苔白膩，脈弦等，方用藿香正氣散、藿樸夏苓湯等加減以散寒除濕。

2.2 痰濁

《景岳全書》云：“痰即人之津液，無非谷氣之所化，但化得其正，則營衛充，形體壯；若化失其正，則臟腑病，而氣血則成痰濁。”若肺脾腎不足，則水液內停，濕聚成痰，痰濁者，乃濁之濁者［4］。隨氣機之活動而流竄全身，使三焦壅塞，最常見就是咽部的表現。管教授在臨床發現就診病人中大約70%的慢性腎臟病患者在病程中會因為咽炎而誘發或加重疾病，常常表現為咽干、咽癢不適，咽中異物感，咯之不出，吞之不下等，究其病機，一則邪氣循足少陰之脈上擾，二則痰濁阻滯氣機，終使痰氣交阻，發為“梅核氣”之狀，若不早治，久則耗氣傷陰。管教授曾提出從咽論治慢性腎病八法，其中一法就是養陰清熱，疏肝降逆法，方用玄麥甘桔湯合四七湯加味。若痰阻心肺出現胸悶、胸痛等不適時，則常用仲景“瓜蔞三方”加味以調之。

2.3 瘀濁

瘀濁的形成，實與濕痰二濁相關，此二邪阻滯氣機，氣滯則血瘀，正所謂“久病入絡，久病多瘀”［5］。《醫學正傳》云：“津液黏稠，為痰為飲，積久滲入血，血為之濁。”終致痰瘀互結之象，且常常合并有痰濕之象，見口中黏膩，神疲乏力，舌暗紅苔白膩，脈沉弦等?，F代研究表明，許多腎病患者血漿白蛋白偏低，血液常呈高凝狀態［5］，故管教授治療時，活血化瘀常常貫穿始終，常以血府逐瘀湯加味、經驗方腎衰合劑等為主，選用一些活血化瘀通絡的藥物如牛膝、澤蘭、三棱、莪術、桃仁、紅花等，另外痰瘀互結，阻滯絡脈，血瘀不行，且瘀血不去，新血不生，故慢性腎病患者常見貧血、雙腎彩超常見雙腎體積縮小等，值此，管教授常加用龜板、鱉甲、牡蠣等軟堅散結之品，以求活血散瘀。

3 典型病例

病例1 姚某，女，61歲。口干多尿18年，雙下肢浮腫4月?；颊?8年前，開始出現口干、多飲、多尿，在醫院檢查診斷為2型糖尿病，予以降糖治療，4月前開始出現雙下肢浮腫，到醫院檢查肌酐256 μmmol/L，尿酸557 μmmol/L；尿液分析：蛋白+++。現口干、多飲、雙下肢浮腫，舌紅苔黃干，脈弦細。血紅蛋白：96 g/L。既往史：2型糖尿病、高血壓、冠心病、慢性喘息型支氣管炎。中醫診斷：水腫（脾腎虧虛，水濕浸表）；西醫診斷：慢性腎功能不全。治法：益氣健脾溫腎，宣肺消腫祛濁。方擬水腫湯加減，處方：麻黃10 g，桂枝10 g，黨參12 g，黃芪12 g，芩皮12 g，豬苓12 g，冬瓜仁12 g，車前子12 g，澤瀉10 g，熟軍6 g，山藥12 g，棗皮10 g，鎖陽10 g，肉蓯蓉12 g，丹皮10 g。10劑。

按：慢性腎功能不全屬中醫“虛勞”范疇，脾腎虧虛為本，脾失轉輸，運化失常，水濕內生，腎失開闔，水液輸化失溫煦，肺失通調，發為水腫?；颊哂刑悄虿∧I病、慢性腎功能不全、慢性喘息性支氣管炎病史，宗氣不足。腎失固攝，蛋白尿不止。脾腎虧虛，水濕停聚，不得輸布，則見口渴，口干。水濕停聚使氣機不暢，脈則弦。久病傷陰耗氣，則見脈細，舌紅。陰虛內熱則苔黃而干。管教授認為腎炎患者有水腫者應先消腫，多用水腫湯，黨參、黃芪益氣健脾，《金匱要略》：“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈?！甭辄S、桂枝宣肺消腫，所謂“治濕不利小便，非其治也”，赤小豆、冬瓜仁、苓皮、豬苓、澤瀉、熟軍利水消腫，全方從三焦消腫，腫消則蛋白可消。棗皮、鎖陽、肉蓯蓉照顧本虛之體。水濕內生，氣陰不足，易生濕熱之邪，以丹皮清熱利濕。管師善用大黃，“蓋大黃乃藥中良將也，濁毒不降則清陽不升，瘀血不去則新血不生，以大黃豁之，則脾腎通暢，陳推而新致矣。”

病例2 鄔某，女，53歲。浮腫蛋白尿1個月余。體檢發現尿蛋白3個+，曾多次查尿蛋白0～1個+，未予治療?，F晨起眼瞼輕腫，下肢無明顯浮腫，咽部不適，充血，吞之不下，似有氣逆感，舌暗紅苔薄黃，脈沉細。既往乙肝史，高血壓病史。血壓：130/70 mmHg。治宜四七湯加味疏肝理氣，化痰散結。半邊蓮12 g，半枝蓮12 g，蘇子梗各12 g，柴胡12 g，白芍12 g，法夏12 g，茯苓15 g，白術15 g，厚樸12 g，當歸12 g，薄荷10 g，大貝12 g，連翹12 g，生牡蠣20 g。14劑，每日一劑，水煎服。

按：出現咽部不適，類似于中醫所說的梅核氣，患者素有乙肝病史，中醫認為乃濕濁毒之邪侵襲所致，肝主疏泄，濕濁侵襲則氣機不暢，痰濕內生，咽喉部乃少陽經所過之處，肝膽互為表里，氣痰交阻，見咽部諸癥。痰氣交阻，氣機不暢，難免郁熱化生，膠結成結，故治宜四七湯加味疏肝理氣，化痰散結?；颊哂懈窝撞∈?，以半邊蓮、半枝蓮、大貝、連翹、生牡蠣清熱解毒，化痰散結。柴胡、薄荷助以疏肝理氣，以調理肝用；白芍、當歸養血柔肝，以顧肝體。

病例3 葛某，男，75歲。發現腎功能不全1個月。患者曾因排尿不適（前列腺增生）行前列腺切除術，體檢發現腎功能異常，偶有腰酸不適，舌紅苔黃少津，脈弦細。既往前列腺增生手術史，高血壓病史。實驗室報告：尿素氮10.1 mmol/L，尿酸761.2 mmol/L，血肌酐217 mmol/L，血氯106.4 mmol/L，血漿二氧化碳10.1 mmol/L。血壓：140/95 mmHg。B超：雙腎縮小。中醫診斷：虛勞（肝腎陰虛）；西醫診斷：原發性高血壓3級，高血壓腎損害，慢性腎衰竭腎功能失代償期。治法：補益肝腎，養陰清熱，軟堅化瘀，方擬經驗方腎衰合劑，黃芪20 g，鱉甲20 g，枸杞15 g，仙靈脾12 g，生牡蠣12 g，沒藥10 g，紅花10 g，熟軍10 g，杜仲12 g，決明子12 g，川牛膝12 g，丹參15 g，川柏12 g，知母12 g，云苓12 g。20劑，每日1劑，水煎服。大黃炭顆粒40包，每日2包。

按：患者有高血壓病史，中醫認為乃素體肝腎不足，陰虛于下而肝火亢于上，見血壓高，舌紅苔黃少津，脈弦細。肝腎陰虛，腎體失養，瘀血內停，見腎體縮小，腰為腎之府，腎虛則腰不適。腎虛久而呈虛勞，腎主水，虛勞則水液積聚，化為痰濁瘀毒，壅塞三焦，見諸指標增高?；颊唠m以肝腎陰虛為本，然卻以標癥為急，急則治其標，川柏、知母、枸杞、決明、川牛膝滋陰清熱，平肝熄風。仙靈脾、杜仲溫補腎陽，以使陽中求陰。本虛之體，又兼固縮腎，以黃芪、鱉甲、丹參、生牡蠣、沒藥、紅花益氣活血，軟堅散結。熟軍、云苓、大黃炭顆粒解毒排濁，其中大黃炭顆粒散布于內，既可活血散瘀，又能解毒。

4 結語

總之，管教授始終強調，切不可將中醫的辨證論治簡單認為分型論治，始終要本著“有是病用是方”的原則，將濁邪分類是為了更好地通過臨床癥狀認清本質，對于其中的病理生理變化醫者需熟記于心，用藥時不可拘泥于一型一方。他認為，濁邪為患，阻滯氣機，久病傷及血絡，交結纏綿，邪不去則正不安，傷及正氣，耗氣傷陰，故注重濁邪的治療，在辨證論治過程中，濕、痰、瘀重點突出，而又相顧兼得，善用經方時方，用藥輕靈平和，而效如桴鼓。另外，不可忘記患者本虛的一面，中病即止，若不顧其本虛之體，易犯虛虛實實之戒；同時，也強調患者需清淡飲食，切忌大油大膩、辛辣刺激，否則無異于火上澆油。

［1］ 劉毅.管競環運用“黑、淡、虛、瘀、濁”辨治慢性腎衰的經驗［J］.中醫雜志，2000，7（11）：59-61.

［2］ 王麗麗，朱勝君，張金虎.化濁解毒方治療黃褐斑65例［J］.河北中醫，2011，33（3）：351.

［3］ 劉毅.慢性腎衰“毒邪”中醫癥治探討［J］.江蘇中醫藥，2002，23（11）：52.

［4］ 宋新安，張兆航，郭太山.試述“濁淫三焦”與代謝綜合癥［J］.光明中醫，2011，26（5）：878-879.

［5］ 王清，吉勤.淺談中醫藥治療慢性腎臟病的優勢［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2009，10（12）：1093.

（責任編輯：范建鳳）

R256.5

：A

：1673-0143（2013）01-0080-03

2012－12－12

郭 洪（1960—），男，副主任醫師，研究方向：中醫腎病。