腹腔鏡下直腸癌根治術的護理配合

林秋梅

腹腔鏡下直腸癌根治術的護理配合

林秋梅

目的 總結在腹腔鏡下直腸癌行根治手術的配合經驗與護理體會。方法 對2012年01月~2013年08月期間152例患者在全麻下行腹腔鏡直腸癌根治手術配合進行回顧性分析；強調做好術前訪視, 與患者溝通交流, 進行心理支持與護理；做好手術器械準備, 與麻醉醫師積極配合全麻誘導、動靜脈穿刺；與手術醫生配合默契, 術中密切觀察手術操作步驟, 做好手術配合, 提高工作效率,是此類患者手術護理的重點。結果 本組所有患者均順利完成手術操作, 術畢送麻醉恢復室(PACU)蘇醒或重癥監護病房(ICU)進一步監護治療；術中發生皮下氣腫7例, 未作特別處理自行緩解；術后并發癥少,均康復出院。結論 手術室洗手護士和巡回護士術前做好各項環節充分準備, 了解醫生的習慣, 熟悉手術步驟, 積極有效地配合, 有利于提高效率, 縮短手術時間, 使手術順利成功。

腹腔鏡；直腸癌根治術；護理；手術配合

腹腔鏡下直腸癌根治術是近些年來醫院普遍開展的微創手術, 具有創傷小、痛苦輕、出血量和并發癥少、患者恢復快、住院時間短等優點, 是一種安全的手術方法。廈門大學附屬第一醫院自2006年開展腹腔鏡下行直腸癌根治術, 取得滿意的療效；現將本院2012年01月~2013年08月期間實施了此類手術152例的護理配合體會報告如下 。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組152例, 男95例, 女57例；年齡45~78歲, 平均(59±10.2)歲；體重44~82 kg, 平均(55±12.5) kg。所有患者術前均行胸片、B超或CT、MRI、腸鏡及病理檢查等確診為直腸癌, 均無腦、肺、肝、骨轉移, 無嚴重心肺腦功能障礙及出凝血功能障礙。具有腹腔鏡直腸癌手術的適應癥。

1.2 麻醉方法 開放患者前臂靜脈輸液, 協助麻醉醫師行氣管插管全麻、有創動脈血壓及中心靜脈穿刺輸液, 常規監測SBP、DBP、HR、SpO2、ECG和PETCO2。

2 手術配合

2.1 術前準備

2.1.1 患者準備 術前訪視, 巡回護士術前1 d訪視患者,查閱病歷, 與患者溝通交流, 評估了解病情、術式、腸道準備情況、藥物過敏史, 向患者及其家屬說明腹腔鏡手術的特點及相關注意事項, 簡單介紹手術室的環境及工友接送患者入手術室的程序, 指導術中要采用的體位, 耐心細致地做好患者及其家屬心理護理工作, 緩解恐懼心理及緊張、焦慮的情緒, 有助于患者情緒穩定, 增強對手術的信心, 能積極主動地配合麻醉手術, 以良好的精神狀態迎接手術。研究顯示,心理干預有助于幫助腫瘤患者改善情緒, 提高生存質量, 延長生存時間［1］。

2.1.2 手術器械和儀器的準備 腹腔鏡手術器械成套設備、高頻電刀、專用超聲刀、CO2氣罐、CO2氣腹機、冷光源、顯示器、可吸收鈦夾, 荷包鉗及荷包線、腹腔鏡直線型切割吻合器、一次性管型消化道吻合器等各型吻合器、縫合器；術前1天逐一檢查確保儀器、器械的滅菌效果及工作狀況良好, 按手術醫生手術操作習慣的要求, 將儀器設備放置于術者便于操作的位置；檢查各儀器設備的性能是否完好, 熟練掌握器械、儀器設備的使用方法。此外還要常規準備開腹術式器械及用物一套備用。準備膀胱截石位的腿架、體位墊、約束帶、腘窩軟墊、氣圈墊、肩托等。

2.2 術中配合

2.2.1 臺下巡回護士的配合 ①依照手術室接送患者制度嚴格查對, 熱情接待入室患者, 仔細核對患者姓名、床號、手術部位及術前用藥、抗菌素等, 經查對無誤后建立外周靜脈通路輸液。②患者采用頭低腳高膀胱截石位, 架好腿架,在患者清醒的配合下, 將兩腿架在墊有乳膠的軟墊上處于水平位, 患者可根據自身舒適度及耐受能力適當調整腿架高度,用約束帶將兩腿固定［2］, 腘窩處放置軟墊防止皮膚壓瘡；患者雙腿分開一定角度, 以便術中充分暴露手術野；將肩托固定放置于患者兩側肩部, 防止身體移位。③積極配合麻醉醫師行氣管插管全麻、深靜脈穿刺和橈動脈穿刺, 便于循環監測和保證輸液通暢。患者因患有胃腸腫瘤導致長期胃腸功能紊亂, 加之術前禁食禁水、口服瀉藥、不顯性水分丟失等可引起血容量不足, 術中需酌情擴容以維持血容量穩定。④術中保持尿管通暢, 定時觀察尿量及顏色, 統計好尿量, 及時報告麻醉醫生。⑤安裝并檢查各個儀器設備, 將儀器擺放在合適的位置并與手術臺上的器械連接好。⑥手術結束后, 協助麻醉醫師搬運患者時, 做好搬運中輸液管道的護理, 注意安全, 安返PACU后做好交接班工作。

2.2.2 臺上器械護士的配合 ①提前20 min洗手鋪臺, 做好腹腔鏡特殊器械及各種相關物品的準備, 安裝手術器械并檢查器械是否完整, 熟悉腹腔鏡器械的用途和使用及手術步驟, 以便與術者熟練配合手術操作；與巡回護士認真清點器械、紗布、縫針。②術者常規直腸癌手術消毒后協助鋪單,正確連接管路并固定牢靠, 用碘伏棉球擦拭鏡頭以防止因鏡頭表面和腹腔內溫差產生霧氣, 造成視野不清, 影響操作。③協助術者建立氣腹, 酒精紗布消毒后遞給術者兩把巾鉗夾起腹壁, 遞上尖刀片在臍上緣切開皮膚小口, 插進10 mm的Trocar穿刺鞘, 連接CO2氣腹機輸入管建立氣腹, 壓力10~12 mmHg放入腔鏡觀察, 氣腹滿意后, 協助術者在患者左右兩側麥氏點及臍旁右側約4 cm處分別置入10 mm、10 mm、5 mm的Trocar穿刺鞘放入超聲刀及無損傷鉗、分離鉗開始手術。④待術者分離出腸系膜下動、靜脈及直腸周圍組織, 在腸系膜動脈根部游離出血管, 護士將鈦夾給術者上鈦夾定位；術者游離腸管、近端腸管和離斷系膜、分離盆腔、清掃淋巴結, 在腹腔內用直線切割縫合器切斷直腸, 而在腹壁開一個小切口并用無菌塑料保護袋保護切口, 將游離好的直腸遠側斷端拖出, 術者用手術刀切除有腫瘤的腸管及淋巴結, 近端腸管殘端用荷包縫合線縫荷包并固定好置入的吻合器釘座,扎緊后放回腹腔, 縫合小切口重建氣腹, 術者將肛門擴肛后自肛門插入吻合器手柄,對合吻合器釘座, 完成直腸－結腸端端吻合。⑤仔細檢查腹腔有無滲血, 吻合口有無滲漏, 然后用大量溫蒸餾水+5-Fu沖洗腹腔, 放置引流管, 關閉氣腹管, 放出腹腔內氣體, 取出穿刺鞘, 與巡回護士逐一清點器械、紗布、縫針、敷料無誤后縫合傷口, 關腹后再次清點物品數目。

2.3 術中注意事項

2.3.1 此類手術時間長, 手術室溫度低、術中輸液腹腔液體沖洗使身體熱量丟失多, 易致深部體溫降低；抑制了體溫調節中樞, 降低寒戰的閾值和血管收縮閾值［3］, 可導致術后寒戰。應在全麻后給患者留置肛溫探頭監測體溫, 根據手術進程及時調節室溫, 常規用42℃蒸餾水沖洗, 必要時使用電熱毯進行體表保溫, 能明顯減輕寒冷感, 減輕術后寒顫的發生。

2.3.2 CO2氣腹時氣壓過高及時間過長對循環、呼吸等影響明顯。可造成的血液動力學變化結果是心率、血管外周阻力和中心靜脈壓的增高, 而心輸出量降低［4］, 并影響通氣功能, 還可導致皮下氣腫等意外事件。巡回護士應調整CO2流量并觀察氣腹機的壓力, 維持腹壓10~14 mmHg, 勿超過15 mmHg。

2.3.3 用蒸餾水浸泡術中接觸過腫瘤的手術器械10 min, 使腫瘤細胞水腫壞死, 避免腫瘤細胞種植。

2.3.4 由于此類手術多為老年患者, 而老年直腸癌患者由于身體耐受力較差, 且存在多種慢性疾病, 易導致肺部感染、吻合口漏等并發癥［5］。因此, 圍手術期細心護理對改善患者預后極為重要。

3 結果

本組所有患者在外科醫生、麻醉醫生及護理人員的密切配合下均順利完成手術操作, 術中生命體征基本平穩, 術畢送麻醉恢復室(PACU)蘇醒或重癥監護病房(ICU)進一步監護治療；術中發生皮下氣腫7例, 未作特別處理自行緩解；術后并發癥少, 無皮膚壓瘡, 心、腦、肝、腎等重要器官功能正常,均康復出院。

4 討論

4.1 重視患者的心理護理 手術前患者心理健康水平是影響手術效果及術后康復的一個重要因素, 根據患者的心理狀況應進行心理護理。針對患者均存在較嚴重的焦慮恐懼心理,巡回護士應對患者進行解釋和安慰, 態度親切, 語言通俗易懂, 減輕患者的不良心理, 幫助患者保持穩定的情緒和良好的精神狀態［6］。巡回護士術前1 d應訪視患者, 與患者溝通交流, 減輕患者緊張、恐懼心理, 使患者以平靜的心態迎接麻醉和手術, 順利平穩地度過圍術期。

4.2 做好手術器械準備, 與醫生配合默契 腹腔鏡手術較復雜, 各器械設備較為精密貴重, 器械護士和巡回護士注意力高度集中；術前巡回護士需準備好并能夠熟練連接和使用相關各種儀器設備；由于操作技術要求較高, 器械護士熟練掌握超聲刀、鈦夾、切割器、吻合器等儀器的性能及使用方法,了解直腸癌根治術的解剖知識, 熟悉手術步驟, 準確無誤傳遞器械、物品, 縮短手術時間以確保手術順利進行。

4.3 注意保護患者防止發生褥瘡等并發癥 由于此類手術采用膀胱結石位, 手術過程中, 體位擺放合適及保護患者皮膚完整性非常重要；預防壓瘡是手術護理的重點［7］, 因此接觸患者床單要平整, 需放置軟墊防止骶尾部骨突處壓瘡；腳架腘窩處放軟墊, 避免壓迫時間過久導致腓總神經損傷；妥善固定肩部, 頭墊頭圈, 避免皮膚受壓。

4.4 嚴格執行無菌、無瘤操作原則, 防止感染及瘤細胞種植 由于手術時間長, 為避免感染, 術中應加強無菌觀念,嚴格無菌、無瘤操作規程；器械護士要始終保持無菌區整潔,暫時不用的物品用無菌單覆蓋, 減少長時間暴露在空氣中；若手術中被鹽水或血液浸濕應及時更換, 確保手術區的無菌狀態；腹腔鏡操作器械及切口處有腫瘤細胞, 其直接污染可導致腫瘤細胞播散［8］, 故注意加強無瘤操作, 可采取離斷腸管前, 應先保護性隔離切口與其他組織, 以避免或減少腫瘤細胞種植轉移；關腹前用含5-Fu的溫餾水沖洗創面、腹腔等措施, 對提高預后及延長無瘤生存期更為重要。

［1］ 張鳳坤.心理干預在低位直腸癌患者應用中的效果分析.中國民康醫學, 2011,23(7):865-867.

［2］ 戴 博.婦產科腹腔鏡手術在麻醉前進行體位擺放的探討.中華現代護理學雜志, 2009,29 (1):33..

［3］ Talke P, Tayefeh F, Sessler DI, et al.Dexmedetomidine does not alter the sweating threshold,but comparably and linearly decreases the vasoconstriction and shivering thresholds.Anesthesiology, 1997, 87(4): 835-841.

［4］ 王秋生,張陽德.內鏡腹腔鏡外科學.北京:中國醫學科技出版社, 2001:373.

［5］ Manchon-Walsh P,Borras J-M,Espinas J-A,et al.Variability in the quality of rectal cancer care in public hospitals in Catalonia(Spain): clinical audit as a basis for action.Eur J SurgOncol, 2011, 37: 325-33.

［6］ 袁鏈,張曉明.主動脈弓動脈瘤治療進展.中華胸心血管外科雜志, 2006,22 (6):427.

［7］ 夏水葉,張盈盈,劉文燕.妊娠37周行剖宮產術及主動脈夾層動脈瘤修復手術的配合.中華護理雜志, 2012,4(47):351-352.

［8］ 張貴年,黃順榮,馮澤榮,等.腹腔鏡胃癌根治術24例報告.中國微創外科雜志, 2010,10(7):597-599.

361003 廈門大學附屬第一醫院手術室