內鏡下行逆行胰膽管造影術的圍手術期護理

林敏

內鏡下行逆行胰膽管造影術的圍手術期護理

林敏

目的 探討內鏡下行逆行胰膽管造影( ERCP)術的臨床效果。方法 對84例患者的臨床資料進行回性分析。結果 所有患者順利度過手術期并康復出院。結論 做好充分的術前準備和術后護理, 重視飲食及出院指導, 對提高ERCP術成功率起到積極的作用。

逆行胰膽管造影術；圍手術期；護理

內鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)是經十二指腸鏡直視下通過十二指腸壺腹部乳頭開口處插管,行胰膽管造影, 是臨床處理和診斷膽胰疾病的重要手段。由于不用開刀, 創傷小, 住院時間也大大縮短, 深受患者歡迎。ERCP在術前、術中、術后都有很多的影響因素, 而護理工作是ERCP取得良好效果的重要保證。但ERCP作為一種侵襲性操作,具有一定的風險,可引起一些并發癥。廣東省汕頭大學醫學院第一附屬醫院自2008年08月開展ERCP術84例,療效好,現將護理要點總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組84例, 男56例, 女28例；年齡37~72歲。所有患者均因腹痛、懷疑膽胰疾病受檢, 術前均常規行肝膽B超、上腹部CT檢查。

1.2 方法

1.2.1 藥品準備 鎮靜劑：安定、芬太尼、哌替啶等；抑制腸道蠕動藥：阿托品或山莨菪堿；造影劑：60%~70%泛影葡胺和0.9%生理鹽水；驅除腸道內氣體的藥物：柏西；必要的急救藥品。

1.2.2 患者的準備 碘過敏試驗；必要檢查有淀粉酶、出凝血時間、白細胞計數及分類；交叉配血、禁食、禁飲8 h；摘除身上金屬飾品；術前肌肉注射鎮靜藥。

1.2.3 操作 患者送電子十二指腸鏡室,咽部麻醉同普通胃鏡, 啟用心電監護、必要時吸氧, 協助患者將牙墊咬好、固定, 十二指腸鏡插至十二指腸降段, 找到主乳頭時, 造影導管從內鏡的鉗道口插入, 由內鏡先端部伸出, 在內鏡抬鉗器的支撐下, 直接進入乳頭開口于造影導管的另一端注入造影劑, 造影劑通過造影導管這一“橋梁”直達胰管腔。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理和術前指導 因患者精神狀態和情緒的改變對十二指腸乳頭平滑肌的活動度有很大影響, 直接關系到十二指腸鏡是否順利插入到十二指腸壺腹部乳頭開口處, 影響到ERCP的成功率,因此多與患者溝通, 耐心做好解釋工作, 介紹手術的目的、方法、術前準備、術中配合、術后注意事項及可能出現的并發癥,消除患者恐懼心理, 使患者放松心情, 積極配合治療。

2.1.2 完善術前檢查特別是凝血功能檢查、血小板計數、血常規、生化和淀粉酶的檢查。

2.2 術后護理

2.2.1 飲食護理 術后禁食24 h, 禁飲12 h, 從清淡無脂流質、半流質逐漸過渡到低脂、易消化軟食, 避免粗纖維有刺激性食物的攝入。如有淀粉酶升高應禁食或少飲溫開水和米湯。術后無不良反應者可進低脂或無脂半流質食物。一周后進普食, 禁食辛辣、煎炸、油膩等刺激性食物, 避免暴飲暴食。

2.2.2 病情觀察 術后患者應臥床休息, 密切觀察患者生命體征的變化和腹部情況, 是否有腹痛、腹脹和腹膜刺激征,有無惡心嘔吐, 遵醫囑于治療后3 h、24 h抽血查淀粉酶、生化和血常規, 留置尿標本查尿淀粉酶等, 常規應用生長抑素和抗生素。如果有腹痛或3 h 淀粉酶超過正常值的兩倍以上,應間隔5 h再復查淀粉酶。病情無特殊變化, 可適當延長復查時間。

2.2.3 引流管的護理 除用膠布固定于鼻翼外, 再用膠布高舉平抬法固定于耳后。強調患者自身保護引流管的重要性, 教會患者翻身或下床活動時須用手固定引流管, 嚴防不慎脫出。

同時防止扭曲、折疊和受壓, 保持引流管固定通暢,保證有效引流。每日記錄引流液的量、顏色、性狀,若有異常及時通知醫師處理。術后鼻膽管開始引流液較多, 可達500~1500 ml /d, 以后逐漸減少至200~300 ml /d, 顏色由深黃色或醬油色轉變為淡黃色。如引流液無色透明, 且量少(50~200 ml/d), 應考慮導管置入胰管的可能, 及時報告醫生, 可做引流液淀粉酶測定, 確定導管位置。 如引流液在300 ml 以上,膽汁性狀正常者, 一般無需沖洗。如<100 ml, 視為無效引流。膽道梗阻時間長則膽汁呈深褐色或黑褐色。如引流液呈草綠色應高度懷疑導管脫出至腸腔。如引流液中含有大量的白色絮狀物或泥沙, 應在無菌操作下1~2次/d經鼻膽管緩慢滴入NS100 ml+慶大霉素16萬U以沖洗鼻膽管, 達到抗炎及防止阻塞的目的, 沖洗時嚴格控制速度和壓力。注意滴速控制在20 gtt/分左右, 過快易增加膽道內的壓力, 或將壞死脫落組織沖入鼻膽管而至阻塞。同時滴速過快易造成膽道壓力驟然升高, 引起患者不適, 發生逆行感染或毒血癥的不良后果。當患者體溫、血常規恢復正常, 腹痛、腹脹、黃疸緩解后三天可拔管。有膽道殘余結石者需延長時間拔管［1］。

2.2.4 并發癥的觀察與護理 ERCP的術后并發癥 常見的有急性胰腺炎、據報道為2%~20%不等［2］, 化膿性膽管炎、出血、穿孔及一過性血淀粉酶升高,其中以急性胰腺炎最常見。主要與手術中胰管直接損傷及胰管內壓力升高有關［3］,而后者主要由于十二指腸乳頭切開結石嵌頓、乳頭水腫、出血后血凝塊阻塞所致。

2.2.4.1 出血觀察護理 EST術中和術后均可發生出血,術中的出血容易發現,并可以通過電凝、噴止血藥物、止血夾夾閉等方法進行處理［4］。但術后的出血可能比較隱匿,需要仔細觀察。表現為腹痛、腹脹、腹膜刺激征、發熱和白細胞升高、心率加快、血壓下降, 腹部CT檢查可見腹膜區域積氣、局部積液。治療后定時測量生命體征, 觀察有無腹痛和排泄物顏色、性狀、量, 囑患者臥床休息。如果患者術后出現嘔吐咖啡樣胃液、伴面色蒼白、四肢發冷、心率加快、血壓下降等表現,通知醫生后給予氧氣吸入和心電監護密切監測血壓心率等生命體征,按醫囑急查血常規, 了解失血程度,同時立即給予止血藥物治療。

2.2.4.2 急性胰腺炎的觀察護理 EST術后護理應嚴密觀察患者腹部情況,有無腹痛、腹脹和惡心、嘔吐現象, 血淀粉酶、尿淀粉酶是否異常, 如果有異常, 應禁食、禁飲和留置胃管行胃腸減壓, 準確記錄24 h出入量, 加強基礎護理,按醫囑常規應用生長抑素和抗生素。病情好轉后不能過早進食, 待血、尿淀粉酶正常后, 根據具體情況逐漸給予清淡流質飲食, 恢復期仍應禁食高脂、高膽固醇、高蛋白及難以消化的食物, 本組未見嚴重胰腺炎病例。

2.2.4.3 急性膽管炎的觀察護理 急性膽管炎多見于行EST及取石術后,患者可有寒戰、高熱、腹痛、黃疸、嘔吐甚至休克等表現［5］。本組術后膽管炎患者2例,出現寒戰高熱癥狀后,立即監測血壓、脈搏、神志等生命體征,給予吸氧并及時通知醫生,加強抗感染、糾正水、電解質和酸堿平衡失調, 對有黃疸患者, 同時給予維生素K1靜脈滴注。有黃疸患者因膽鹽刺激, 使皮膚奇癢, 可用溫水擦洗, 保持床單位整潔、柔軟, 協助患者剪短指甲, 避免抓破皮膚, 經系統治療3 d后病情恢復平穩。

3 結果

本組行EST后順利取出膽總管結石64例,取石后進一步行腹腔鏡手術治療解決膽囊結石15例,因取石困難行腹腔鏡膽道探查治療2例。經十二指腸鏡檢查明確診斷為膽總管末端腫瘤1例,其中2例為行減黃治療留置鼻膽管,減黃效果良好,肝功能明顯恢復。行EST術后多數患者可出現一過性高淀粉酶血癥,但無嚴重胰腺炎病例。術后膽管炎患者2例,輕癥胰腺炎5例, 經抗炎治療后緩解。EST術后乳頭部出血1例,經對癥止血治療痊愈。

4 討論

ERCP技術在膽胰疾病的診治中發揮著不可替代的作用,其應用范圍越來越廣泛。一般認為凡疑為膽胰疾病；原因不明的梗阻性黃疸；膽道手術后患者癥狀不消失或反復發作絞痛、發熱、黃疸者；肝膽道系統腫瘤、膽道結石或囊腫；疑有胰腺腫瘤、慢性胰腺炎皆為ERCP的適應癥, 所以加強圍手術期護理, 總結分析護理經驗,掌握其相應的護理特點,降低并發癥風險,保障手術療效具有重要意義。

［1］ 曾少波,菅志遠,蘭明銀.鼻膽管引流膽總管切開一期縫合治療膽總管結石.肝膽外科雜志, 2009, 19(21):3293-3295, 3298.

［2］ 劉素麗,張月寒.ERCP術后胰腺炎的研究進展.中國醫師進修雜志, 2007,30(2):68-70.

［3］ 盧玲,沈玲.內鏡下行胰膽管造影術的護理.臨床和實驗醫學雜志, 2007,6(11):190-191.

［4］ 王芝蘭.內鏡逆行胰膽管造影的并發癥及其護理.華北煤炭醫學院學報, 2008,10(2):238-240.

［5］ 馬阿火.ERCP致膽管炎17例分析.中國內鏡雜志, 2008, 14(6): 669-670.

515041 廣東省汕頭大學醫學院第一附屬醫院普外三科