肩關節周圍炎誤診分析

胡惠民 謝勇瓊

肩關節周圍炎誤診分析

胡惠民 謝勇瓊

肩周炎；誤診；分析

肩關節周圍炎簡稱肩周炎, 是發生在中老年人的常見慢性肩部疾病, 其特點是肩部逐漸產生疼痛, 肩部活動范圍逐漸受限［1］。門診就診患者中約占第三位, 為常見病、多發病之一［2］?，F就作者近年接診的“特殊”肩周炎誤診病例, 分析討論如下。

1 臨床資料

病例1：女性, 50歲,農民散工, 自訴：右肩部疼痛了半年余, 夜間明顯甚至影響睡眠, 先后在幾家醫院或診所就醫, 均未拍X片檢查, 雖經各種治療, 均無明顯疼痛緩解, 漸重, 無其它不適, 有疲勞感。體格檢查：一般情況尚好, 右肩部無畸形、紅腫, 肱骨結節間溝部明顯壓痛, 肩關節活動輕度受限, 經勸說, 拍肩部X片, 發現右肱骨近端內側約3 cm×2 cm×2 cm局限性融冰樣改變, 疑腫瘤, 后進一步行胸部CT檢查, 初診為原發肺癌, 右肱骨近端骨轉移。轉后續治療。

病例2：女性, 24歲,公司文職, 自訴：右肩背部疼痛二月余, 夜間痛明顯, 肩關節活動無明顯受限, 曾在幾家醫院或診所就診, 攝X片未見異常, 給予對癥及物理治療, 無明顯疼痛緩解, 漸重。體格檢查：一般情況良好, 右肩部無明顯畸形, 肩胛上部稍顯飽滿, 有廣泛輕壓痛, 肩關節活動無明顯受限。結合病史及閱讀原X片, 建議作右肩部MRI,發現右肩胛部肌肉組織內約6 cm×5 cm×3 cm占位病變, 疑橫紋肌肉瘤, 轉后續治療。

病例3：男性, 32歲, 電子廠員工, 自訴：右肩部疼痛二周余, 伴疲乏感, 曾在單位醫院及社區醫院就診, 均給予對癥及物理治療, 疼痛無明顯緩解, 漸重, 伴周身乏力等。檢查：輕度貧血貌, 右肩部無畸形, 無明顯固定壓痛, 肩關節活動以外展、上舉受阻明顯, 并牽涉至右胸壁內側疼痛, 經右肩及全胸X片檢查, 發現右側胸腔中等量積液, 考慮為結核性胸膜炎, 肩部骨關節無異常, 經會診, 轉后續治療。

病例4：女性, 62歲, 退休工人, 自訴：右肩部間斷疼痛半年余, 先后在幾家社區醫院就診, 攝肩部X片無異常,給予對癥及物理治療, 間斷性緩解, 仍然間發疼痛, 漸重, 疼痛時間延長。體格檢查：一般情況良好, 右肩部無畸形, 肩胛背骨廣泛輕微壓痛, 肩關節活動范圍無明顯受限, 右上腹部局限性深壓痛, 莫菲氏征(+), 經復查肩X片及腹部彩超,發現膽囊腫大、結石、膽囊壁炎性改變。經會診, 轉后續治療。

2 討論

2.1 肩周炎概述 肩關節是人體活動范圍最大、最靈活、又最不穩定的關節, 特別是由于肩關節及上肢為經常使用的器官, 而長期超負荷活動, 極容易遭受各種損傷, 久之則可能發展成為慢性、難治性的疾?。?］。肩周炎主要指發生在盂肱關節周圍組織的病變, 包括關節囊、滑膜囊、韌帶及肩部內、外二層肌肉。特點是：發病緩慢, 逐漸出現疼痛及關節活動限制, 特別是外展、上舉、內外旋受限［1］；壓痛點分布有一定規律性, 多集中在肩峰下、喙突下方、胸大肌止點、大、小圓肌、岡上、下肌、三角肌肌腱止點和肱二頭肌肌腱等處。多見于50歲以上患者, 女性高于男性［3］。

2.2 誤診原因分析

2.2.1 未按診療常規進行X線檢查 或因患者資金困難或因時間不充足, 疏漏基本、必要檢查, 導致未能及時或早期發現其它病變導致的肩關節部疼痛的致病因素, 漏診、誤診、誤治。病例一因惜錢多次拒絕拍片, 僅作止痛等對癥治療,延誤正確診斷。

2.2.2 門診體格檢查不仔細, 人云亦云 滿足于患者自訴癥狀及一般治療后的癥狀暫時改善, 未能詳細對患者進行體檢, 并發現與肩周炎典型體征的不同之處及特異性, 僅給予不同的藥物或更換物理治療方式, 延誤正確診治。病例二較為典型。

2.2.3 基礎理論不扎實, 局限于本專業病疾 未能仔細分析疼痛產生的機理和反射通路, 僅考慮為肩局部病變, 忽略其它疾病導致的疼痛, 如：某些膽石癥的患者癥狀可能不明顯, 甚至毫無體征, 主訴為惡心、經常性頭痛及風濕病(主要在頸部、背部及關節)［4］, 膽囊位置很高, 則常沒有上腹部痛, 右肩背部疼痛則表現更為突出［5］。因病例三、四為相關疾病的牽涉痛所致, 但未能早期作出正確診斷及治療。

2.2.4 缺乏嚴謹治學, 分析矯正的科學態度 由于疼痛在使用一般止痛消炎藥物或物理治療后, 癥狀均有可能減輕,故而放松警惕, 不認真查找、分析, 止痛效果不佳, 或疼痛復發的其它可能致痛因素, 一味強調為慢性病, 不易根治或是療程不足等原因, 錯失調整思路或考慮診斷是否正確的時間, 造成臨床常見病的誤診、誤治。

綜上所述, 肩關節周圍炎是骨科及疼痛康復門診的常見病, 治療方法繁多, 檢查手段無特異性, 療效亦不肯定, 易復發, 不易引起醫務人員和患者的足夠重視, 痛時重視、輕時忽略, 導致對少見、特殊導致肩部疼痛的病例疏漏, 給患者正確治療造成延誤, 同時, 也使經治醫務人員心里承受巨大壓力, 增加醫療糾紛風險。因此, 肩周炎雖為常見慢性病,仍然需要認真對待、耐心解釋、遵守常規、及時調整, 爭取與病員達到高層次的和諧、理解, 避免誤診、誤治。

［1］ 柳用墨.黃家駟外科學.第4版.北京:人民衛生出版社, 1988: 2164-2165.

［2］ 李仲廉.臨床疼痛治療學.天津:天津科學技術出版社, 2002: 313-315.

［3］ 陳中偉.實用骨科手冊.第2版.上海:上?？萍冀逃霭嫔? 1995, 12:301.

［4］ R.Maingot.腹部外科手術學.長沙湖南科學技術出版社, 1984,4: 774.

［5］ 黃志強.黃家駟外科學.第4版.北京:人民衛生出版社,1988: 1261.

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