鼻內鏡下揭蓋法治療鼻前庭囊腫的臨床觀察

曾志剛

鼻內鏡下揭蓋法治療鼻前庭囊腫的臨床觀察

曾志剛

目的 探討鼻內鏡下揭蓋法治療鼻前庭囊腫的手術方法及療效。 方法 回顧性分析30例揭蓋法鼻前庭囊腫手術病例的手術方法及治療效果。 結果 30例病例均治愈, 觀察1年以上無明顯并發癥, 無復發。 結論 鼻內鏡下揭蓋法治療鼻前庭囊腫具有精確、微創、術后并發癥少、復發率低等優點,選擇合適病例的情況下可作為首選手術方法。

鼻內鏡；鼻前庭囊腫；揭蓋法

鼻前庭囊腫為鼻科常見疾病, 常位于鼻前庭底部皮膚下、上頜骨牙槽突骨面之上軟組織內的一種非牙源性囊性腫塊, 很少侵及骨質內。其治療方法以手術為主, 近年來臨床上已經有許多對于鼻前庭囊腫的不同手術方式及其療效的探討。福建省龍巖人民醫院耳鼻喉科自2006年~2012年采取鼻內鏡下揭蓋法治療鼻前庭囊腫30例取得滿意效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組觀察2006年3月~2012年3月本科收治的鼻前庭囊腫病例30例, 其中男2例, 女28例；年齡16~56歲, 平均37.7歲；均為單側發病, 左側17例, 右側13例；病程1月~6年。臨床表現為鼻前庭底或鼻唇溝處漸增大腫物, 其中2例繼發感染曾伴有明顯脹痛, 3例伴有鼻塞, 所有患者術前常規行X線或CT檢查證實無骨質破壞及上列牙疾患, 部分患者輔以彩超或術前診斷性穿刺協助診斷。手術均在局部麻醉下進行, 術后均經病理報告證實為鼻前庭囊腫。

1.2 手術方法 患者術前常規剪鼻毛, 取仰臥頭高15°~30°體位, 全程采用Wolf 30°鼻內鏡下進行, 以浸有1%的卡因的棉片置入患側鼻腔前段行黏膜表面麻醉, 再以2%利多卡因加適量0.1%腎上腺素混和液注射于患側鼻前庭底部皮下及囊腫周圍行局部浸潤麻醉。鼻內鏡下辨清鼻前庭區囊腫范圍, 用尖刀于囊腫靠鼻腔外側壁方向最隆起處刺入, 見有囊液(或混膿液)溢出證實為囊腔后再順鼻腔長軸縱行切開,吸凈囊液, 以鼻竇咬切鉗咬除切口兩側皮膚及囊壁, 咬除組織送病理檢查。咬切范圍需要足夠大, 可達囊腫最大直徑的程度, 以期囊腔盡可能向鼻前庭及鼻腔開放使兩腔合成一腔。殘余囊腔邊緣與鼻前庭皮膚及鼻腔黏膜交界處用XPS2000耳鼻咽喉綜合動力系統中帶角度的電動切割鉆修平。殘余囊腔內填塞混有抗生素藥膏的明膠海綿, 伴有感染的膿囊腫病例則以小段碘仿紗條填壓殘余囊腫腔內并于7 d后拔除。定期清理鼻前庭術腔。

2 結果

經隨訪觀察1年以上, 本組30例全部痊愈, 無復發, 無上唇麻木、前鼻孔狹窄變形、口腔鼻前庭瘺等并發癥出現。觀察期間發現大部分病例于術后2周殘余囊腔邊緣與鼻前庭皮膚黏膜對合生長, 囊腔底部變淺；3~6月后術腔呈淺碟狀。

3 討論

鼻前庭囊腫又稱球頜突囊腫、鼻底囊腫、鼻牙槽突囊腫［1］, 最早于1882年由Kannal描述。多為單側發病, 30~50歲女性多見, 本組資料與此相符。多發生在鼻前庭外側, 下鼻甲前端的前外下方。其發病機制不明, 多趨向腺體潴留學說, 該學說認為囊腫的產生系鼻前庭底部黏液腺腺管阻塞,以致腺體分泌物潴留而成。而國內李福軍等認為鼻淚管系統的發育異常在鼻前庭囊腫的發生機制中可能起主要作用［2］,此外尚有面裂囊腫學說及鼻軟骨炎學說。

鼻前庭囊腫治療主要采用手術方式, 其最常用的經典術式為經唇齦溝進路行鼻前庭囊腫切除術, 即經上唇齦溝上方黏膜橫切口, 完整暴露囊腫后切除并縫合切口。其關鍵點在于完整剝離并切除囊腫, 但在實際操作中如果術前未行部分抽除囊液減容處理, 往往因為囊腫壁較薄、囊腫內壓力高、囊腫與周邊粘連較緊等原因, 囊壁弄破而導致無法完整切除,引起術后復發及牙齦瘺形成。此外該術式存在較多缺點比如手術創傷相對較大, 術后患者唇面部局部會出現反應性腫脹,術區牙體易受損導致疼痛, 短期內進食不便, 并多會出現類似上頜竇根治術后長期上唇部麻木的癥狀。由于口腔黏膜切口的縫合, 部分聯合鼻內切口病例采用碘仿紗條的填塞, 易導致切口引流不暢, 增加術后感染機會。其優點在于術中視野廣, 能保證完整切除則基本不會復發。尚有較少采用的鼻側切開進路, 被認為適合于巨大囊腫或(和)伴有感染者, 其缺點在于手術創傷更大, 且面部留有疤痕。另外有報道利用微波、平陽霉素治療鼻前庭囊腫的方法［3］, 但因囊腫易殘留導致復發。

鼻前庭囊腫囊膜為纖毛柱狀上皮或立方上皮, 其與鼻腔黏膜相似, 并可因囊腫內容物對囊壁的壓力變化而轉變為不同類型的上皮。基于此形態學上的認識, 采用揭蓋法治療鼻前庭囊腫成為可能。該術式經去除囊腫上半部囊壁, 待其囊壁殘緣與前庭皮膚切緣對合愈合, 術腔殘余囊腫壁有可能轉變為正常或接近正常的呼吸道黏膜, 隨著組織修復, 囊腔逐漸變淺, 最后成為鼻前庭及鼻腔黏膜的一部分。鼻內鏡下揭蓋法鼻前庭囊腫手術又稱為開窗術、掀蓋術、造袋術, 其優點為操作精細簡單, 創傷小, 術后引流好, 術區反應輕, 恢復快, 而且在鼻內鏡下操作, 視野清晰, 處理囊壁殘緣到位, 破壞囊腔徹底, 復發率低。手術的關鍵在于術中揭蓋的面積必須足夠大, 避免揭蓋區早期閉合。術后加強囊口的換藥和清理, 繼發感染病例可以碘仿紗條填塞足夠長時間, 預防囊口的粘連和閉合, 即可有效減少復發率。本組資料并未常規采取紗條填塞囊腔, 作者發現只要囊口足夠暢通即可, 并未出現復發病例。術時切除的部分鼻前庭皮膚和鼻腔黏膜, 多為囊腫膨脹性生長導致組織富余, 同時術后殘余囊壁成為鼻前庭及鼻腔一部分, 避免該處創面瘢痕化, 術后觀察并未出現鼻前庭狹窄變形, 但操作時仍需注意保留正常鼻前庭皮膚。Su等［4］報道鼻內鏡下采用刀、剪等器械實施該術式, 也取得滿意效果。本組資料結合電動切割鉆進行殘余囊腫壁切緣的清理, 作者體會可最大限度的清理囊壁, 創緣整齊, 操作簡單。但鼻內鏡下揭蓋法對于生長巨大的鼻前庭囊腫, 囊腫靠外側生長并于鼻前庭區突出不明顯者也存在揭蓋無法充分的缺點, 可與傳統手術同時采用減少復發。有學者認為如囊腫起源于胚胎時鼻淚溝的殘余上皮, 則應完整切除, 如為腺體潴留導致, 則開窗引流即可［2］, 但無遠期觀察結果。采用揭蓋法術式還需注意排除鼻前庭區的實質性包塊, 作者曾遇1例鼻前庭血管纖維瘤, 術前考慮鼻前庭囊腫可能, 診斷性穿刺未抽得囊液, 經唇齦溝進路完整切除送檢明確診斷。經初步臨床觀察及文獻復習, 作者認為鼻內鏡下揭蓋法治療鼻前庭囊腫適用于大部分病例, 效果確切, 術后并發癥少, 可作為首選手術方法。

［1］ 黃選兆,汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學.北京:人民衛生出版社, 1998:94.

［2］ 李福軍,楊蓓蓓,王海軍.鼻前庭囊腫發生機制的探討.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2007, 21(2):82-83.

［3］ 劉棲如,趙榮.三種方法治療鼻前庭囊腫的療效比較.華西醫學, 2010,25(8):1468-1470.

［4］ Su C Y,Chien C Y,Hwang C F.A new transnasal approach to endoscopic marsupialization of the nasolabial cyst.Laryngoscope, 1999 (109):1116-1118.

364000 福建省龍巖人民醫院耳鼻喉科

曾志剛 E-mail: gangzz1977@126.com