52例脛骨平臺骨折的手術療效分析

郭志輝 霍三順

脛骨平臺骨折是臨床較常見的關節內骨折, 最常見于車禍和高處墜落傷。脛骨平臺骨折類型多樣性及臨床表現復雜性與膝關節受傷時所處的位置密切相關。脛骨平臺是膝關節的負荷結構, 其骨折嚴重影響膝關節的功能和穩定性。因此,脛骨平臺骨折治療目的是獲得一個穩定的、對線和運動良好的無痛膝關節, 并最大限度地減少創傷后骨關節炎發生［1］。CT三柱分型理論及三柱固定技術是治療脛骨平臺骨折的新理念。作者回顧性分析2008年8月～2012年8月期間采用手術治療并隨訪的52例脛骨平臺骨折患者, 探討影響療效的相關因素, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組脛骨平臺骨折患者52例, 男32例, 女20例；年齡18～68歲, 平均47.8歲。根據Schatzker分型［2］,Ⅰ型3例, Ⅱ型24例, Ⅲ型4例, Ⅳ型15例, Ⅴ型4例, Ⅵ型2例。致傷原因：車禍傷27例, 高處墜落傷12例, 摔傷13例。損傷類型：閉合損傷48例, 開放損傷4例；伴發交叉韌帶損傷5例、半月板損傷12例、內側副韌帶損傷15例、外側副韌帶損傷10例。手術時間：除4例開放損傷患者急診行手術外, 余均在傷后1周內手術。

1.2 方法 手術在全麻或椎管內麻醉下進行, 取仰臥位。對Schatzker Ⅰ型骨折, 采用經膝外側小切口, C型臂X線機透視下撬撥復位、空心加壓螺釘內固定術；對Ⅱ型～Ⅵ型骨折根據骨折情況選擇膝前外側入路和或后內側入路。若CT顯示脛骨后外髁骨折塌陷, 采用改良前外側入路(切口偏后偏上), 便于顯露外后髁骨折；若脛骨內髁骨折, 則選用后內側入路, 在鵝足肌腱后側操作。切開關節囊, 探查并掀開半月板, 顯露關節面；整復移位骨塊, 撬起塌陷的關節面, 盡可能恢復關節面平整；對骨缺損區取自體髂骨或同種異體骨填充打壓, 保證關節面復位穩定；骨折復位用克氏針臨時固定。C型臂下透視復位滿意后用解剖鋼板螺釘固定。同時處理損傷的半月板和交叉韌帶。除伴有交叉韌帶損傷患者需常規外固定外, 其余病例術后1周內開始股四頭肌主動鍛煉, 同時在CPM下輔助練習, 以促進關節面磨合, 減輕關節粘連, 防止關節攣縮。6～8周根據X線片骨折愈合情況由不負重行走,逐漸負重行走, 加大活動量。

2 結果

52例脛骨平臺骨折患者術后均獲得8～50個月隨訪, 平均26個月。骨折臨床愈合時間4～8個月, 平均4.2個月。術后4例脛骨外側刀口發生淺表感染, 經換藥后治愈。未發生深部感染。隨訪中未發生內固定松動和斷裂。根據Ghazavi等提出的改良HSS膝關節功能評分［3］評價結果, 優32例,良12例, 可8例, 優良率達到84.61%。

3 討論

3.1 完善術前檢查是提高療效的基礎 術前X線及CT檢查, 可準確了解骨折移位及關節面塌陷程度, CT三維重建能直觀顯示骨折情況。MRI檢查可進一步驗證半月板、交叉韌帶和側副韌帶損傷情況, 為選擇手術入路及軟組織修復提供依據。

3.2 骨折的Schatzker分型及三柱分型理論 脛骨平臺骨折類型復雜多樣, 目前大多采用Schatzker分型, 這些分型有助于選擇手術入路和治療方法。但這些分型是建立在對X線片評估上, 臨床上極易忽略對脛骨后髁骨折的評估。羅從風等提出“三柱”分型理論［4］, 是在脛骨平臺橫斷面上以脛骨棘中點為中心, 向前至脛骨結節、向內至脛骨后內側嵴及向外之腓骨頭前緣, 分為內側柱、外側柱和后側柱, 并強調對每柱骨折均需堅強固定。三柱分型有助于骨科醫師充分理解復雜性脛骨平臺骨折類型(尤其是后柱骨折), 指導醫師選擇手術入路及內固定方法, 從而達到優良的復位和穩定的固定。

3.3 手術入路與體位 合理的手術入路要求能達到最大范圍的顯露、最小的創傷和重要結構得以保護。采用仰臥位或仰臥漂浮體位。若CT顯示脛骨外后髁骨折塌陷, 常規前外側入路受到限制, 將切口偏后上行走(改良前外側入路), 直視下復位用T型板固定。脛骨內后髁骨折往往骨塊較大, 我們采用后內側入路, 在鵝足肌腱后側操作, 復位后用1～2塊鋼板固定, 這樣避免了后正中入路致血管神經的損傷之虞以及前內側入路造成廣泛剝離軟組織引起的皮膚壞死。Chang等［5］報道在治療SchatzkerⅥ型骨折時采用仰臥漂浮體位,患者先于側臥位經后正中入路固定內側髁, 然后改成仰臥位經前外側入路固定脛骨外側髁。該術式可同時充分暴露脛骨平臺內、外側結構, 極大地方便術中操作。本組有4例(其中Ⅴ型3例Ⅵ型1例)采用仰臥漂浮體位, 先側臥位用后內側入路顯露和固定內后髁骨折, 然后仰臥位前外側入路固定外側髁, 操作方便, 固定可靠。

3.4 骨折的復位與固定 脛骨平臺骨折屬關節內骨折, 手術中要盡量解剖復位關節面, 恢復力線, 堅強固定。術中要注意的關鍵點：①手術暴露充分, 找到并清除夾在骨折間的小骨折塊, 否則影響骨折的復位。②壓縮的骨折塊要充分撬起, 尤其是髁間嵴骨塊, 常與部分關節面相連, 并出現粉碎、旋轉及塌陷等, 必須解剖復位才能保證整體關節面的完整。不可忽視。③壓縮的骨塊撬起后, 遺留的空隙要充分植骨(最好取自體骨), 且打壓夯實, 但避免植骨過度造成骨折再移位。④對內髁骨折采取后內側入路, 在鵝足肌腱后操作, 骨塊往往較大, 必要時用2塊鋼板固定。⑤術中復位用克氏針的臨時固定并C型臂透視, 鋼板固定后再次透視, 避免螺釘穿出關節面, 這很重要。

3.5 重視膝關節軟組織的修復 影響術后膝關節的穩定性的因素除脛骨平臺的復位外, 伴有的靜態結構如半月板、側副韌帶和交叉韌帶的修復也很重要。半月板損傷盡量修復,韌帶應Ⅰ期修復為妥, 韌帶縫合松緊適度, 避免關節內外翻而影響關節的穩定性。

3.6 功能鍛煉 功能鍛煉的原則是早期活動, 延遲負重。過早負重會造成骨塊塌陷、螺釘松動及鋼板斷裂等并發癥。術后1周內行踝關節主動屈伸活動及股四頭肌鍛煉。1周后在CPM輔助下練習膝關節的活動度。6周到8周根據X線片骨折愈合情況由不負重行走, 逐漸負重行走, 加大活動量。總之, 脛骨平臺骨折內固定手術目的不僅是骨折復位,恢復膝關節力線, 更重要的是恢復膝關節功能。脛骨平臺骨折的治療要重視圍手術期的各個環節, 這包括選擇恰當的手術時機、簡捷的手術入路、三柱固定技術以及正確的功能鍛煉等, 才能預防和降低手術并發癥的發生。

［1］石巖,崔文崗,肖德明,等.脛骨平臺骨折的手術治療新進展.國際骨科學雜志, 2013,34(3):174-175.

［2］Schatzker J, Tife M.The rationale of operative fracture care.Bertin:Springer Vertag, 1987:279-294.

［3］Ghazavi MT,Pritzker KP,Davis AM,et al.Fresh osteochondral allografts for post-traumatic osteochondral defects of the knee.J Bone Joint Surg Br, 1997,79(6):1008-1013.

［4］羅從風,胡承方,高洪,等.基于CT的脛骨平臺骨折的三柱分型.中華創傷骨科雜志, 2009,11(3):201-205.

［5］Chang SM, Wang X, Zhou JQ, et al.A posterior coronal plating of bicondylar tibial plateau fractures through posteromedial and enterolateral approaches in a healthy floating supine position.Orthopedics, 2012,35(7):583-588.