食管賁門癌術后二次手術的臨床探討

胡紅軍 張立國 李軍 陸江

食管賁門癌術后二次手術的臨床探討

胡紅軍 張立國 李軍 陸江

目的 探討食管賁門癌術后二次手術的臨床原因及防治措施。方法 對本院2008年7月~2013年7月收治的1664例施行食管賁門癌的患者的臨床資料進行回顧性分析, 其中有9例施行了二次手術, 占0.54%。結果 9例施行二次手術的患者中吻合口并發癥6例, 乳糜胸2例, 胸腔內出血1例。9例患者經二次手術痊愈8例, 死亡1例, 死亡原因為吻合口嚴重并發癥。結論 食管賁門癌術后二次手術的臨床原因最為常見的就是吻合口并發癥、乳糜胸及術后胸腔內出血, 提高手術中操作技術水平是預防術后并發癥的關鍵所在, 術后要及早發現及早治療以提高二次手術臨床效果。

食管賁門癌；二次手術；原因；防治

食管癌是胸外科最常見的疾病之一, 多數屬于鱗狀上皮細胞癌, 源于食管黏膜［1］。臨床上常表現出進行性吞咽困難癥狀, 如發生氣管誤吸就會引發肺部感染, 梗阻情況較為嚴重的患者呼出的氣體具有惡臭味, 食欲不振, 機體逐漸消瘦,患有食道癌的患者的心肺、肝腎等重要器官也會受到不同程度的損害。食管癌的外科手術范圍較廣, 往往會延伸到患者頸部及腹部, 手術時間也較長, 因而患者術后極容易發生并發癥, 具有二次手術的風險。現對河南省新鄉市中心醫院胸瘤科2008年7月~2013年7月收治的1664例施行食管賁門癌的患者的臨床資料進行回顧性分析, 探討分析食管賁門癌術后二次手術的臨床原因及防治措施, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2008年7月~2013年7月收治的1664例施行食管賁門癌的患者, 其中男869例, 女765例；年齡36~90歲, 平均(58.9±5.5)歲；其中食管癌852例, 賁門癌812例, 腫瘤長度5 cm以下患者960例, >5 cm患者704例。手術方式行左后外側開胸的患者1030例, 右胸三切口手術430例, 左胸、左頸二切口手術185例, 非開胸食管內翻拔脫術19例。術前對所有患者進行檢查時, 其凝血時間及凝血酶原均在正常范圍內。術后發生并發癥的患者中吻合口并發癥6例, 乳糜胸2例, 胸腔內出血1例。

1.2 方法 9例患者共進行二次手術16例次, 其中實行空腸造瘺術的6例次, 氣管切開術的4例次, 胸腔閉式引流術2次, 剖胸探查止血2例次, 胸導管結扎術1次, 空腸代食管術1次。

2 結果

1664例施行食管賁門癌的患者中有9例施行了二次手術, 占0.54%。9例患者經二次手術治療, 其中痊愈8例, 死亡1例, 死亡率為11.1%, 死亡原因為吻合口嚴重并發癥。

3 討論

隨著醫療技術的不斷發展, 臨床手術經驗的不斷累積,食管賁門癌術后并發癥的發生率及患者死亡率呈下降趨勢,但術后并發癥仍然是胸外科中一大難題［2］。食管賁門癌術后并發癥中最為常見的是食管吻合口瘺、乳糜胸以及胸腔內出血、切口裂開、應急性潰瘍穿孔等。

吻合口瘺屬于食管癌嚴重并發癥, 也是造成患者死亡的主要原因。該并發癥大多在患者進行手術后3天發生, 臨床癥狀表現為切口發熱紅腫、呼吸困難、胸悶胸痛以及血壓下降等。發生吻合口瘺的原因比較復雜繁多樣, 與患者年齡、身體因素、進行吻合的部位、吻合時使用的方式、吻合技術、吻合時食管與相應吻合臟器的血液供應狀態、圍手術期病癥處理給予術后切口感染情況等諸多因素有關, 另外蛔蟲穿破吻合口、術中吻合器被落在吻合口內、應用腎上腺素過多等因素在一定程度上也能造成吻合口瘺的發生。預防吻合口瘺發生的關鍵在于進行手術時操作要規范輕柔, 保證吻合口處不存在張力影響, 吻合時要注意使吻合口平行然后加以固定,切勿扭曲［3］；對食管殘端進行游離時不宜過長, 應保證其良好的血運功能。為有效預防吻合口瘺的發生, 食管癌術后對患者要嚴格實行禁食措施, 在胃管上連接負壓器并持續進行吸引, 要保持有效負壓, 待恢復腸蠕動功能后將胃管拔除,對患者合理應用抗生素藥, 逐漸增加患者進食量。患者進食時要取坐位, 防止食物滯留食道引起嗆咳情況的發生。若吻合口仍無愈合趨勢, 應考慮給予二次手術, 目前臨床上的二次手術方式主要包括空腸造瘺術、胸腔膿液擴清病變處切除再吻合術以及雙向置管術。

乳糜胸是食管癌術后并發癥中發生率較高的一種, 多是由于手術中過程中損傷到胸導管所致。胸導管和食管關系較密切, 上胸部胸導管在脊柱左前方轉向而在食管左側走行,下胸部胸導管位于食管右側, 在實行胃食管弓上吻合術時經主動脈弓將食管向后拉到弓上便能看到胸導管, 在手術過程中, 醫師對胸導管解剖走行缺乏認識, 稍不留神便會造成損傷。此外胸導管極易發生變異, 即使在解剖層次較清晰時也不能避免會發生損害的可能性。患者一旦發生胸導管乳糜胸,一般不易自行閉合。故在進行食管癌手術時盡量避免使用銳性分離的方式對食管周圍組織進行游離, 以降低胸導管損傷后出現漏扎的風險。對乳糜胸患者進行乳糜液胸腔閉式引流時能發現引流液呈血性、淡黃色。患者恢復進食后, 乳糜液漏出量增多且均呈白色乳狀、小米粥樣, 患者臨床常表現出胸悶、心律不齊、呼吸急促及低血壓的癥狀。食管癌手術后護士要對患者的病情發展以及生命體征的變化進行嚴密觀察, 指導患者正確禁食, 合理給予患者腸外營養支持, 根據患者具體病情給予輸清蛋白、輸血及血漿等, 維持機體營養、水電解質、酸堿的平衡, 保證患者飲食要低脂、脫脂, 減輕機體消化負擔。

胸腔內出血在食管癌術后并發癥中發生率較低, 主要由于手術創面出現滲血或/和血管出現活動性出血造成的。一般胸腔內出血主要在食管床、肋骨斷端、肋間血管及主動脈側食管營養支等部位發生。而引起胸腔內活動性出血的一個重要就是在患者實行食管切除術過程中留置血管殘端過短導致結扎線出現脫落。

本研究中, 9例患者共進行二次手術16例次, 其中實行空腸造瘺術的6例次, 氣管切開術的4例次, 胸腔閉式引流術2次, 剖胸探查止血2例次, 胸導管結扎術1次, 空腸代食管術1次。9例患者經二次手術治療后痊愈8例, 死亡1例,死亡率為11.1%, 死亡原因為吻合口嚴重并發癥。綜上所述,患者實行食管賁門癌術后二次手術的主要原因就是患者術后發生了并發癥, 常見并發癥包括吻合口并發癥、乳糜胸以及術后胸腔內出血等, 預防術后并發癥的關鍵在于提高醫護人員手術中的操作技術水平, 術后要及早發現并及早進行治療以以提高二次手術臨床效果。

［1］ 陸云霞.食管癌術后吻合口瘺的治療及護理進展.航空航天醫學雜志, 2011,10(58):72-73.

［2］ 王利.食管癌術后空腸營養管與造瘺管的應用比較.航空航天醫學雜志, 2011,4(121):76-78.

［3］ 張雁山.食管癌賁門癌切除術后機械吻合與分層手工吻合的吻合口瘺和吻合口狹窄的隨機對照研究.蘭州大學, 2010, 58(367): 1454-1458.

453000 河南省新鄉市中心醫院胸瘤科