宮頸上皮內瘤變的規范化診治

李濤

宮頸上皮內瘤變的規范化診治

李濤

宮頸上皮內瘤變(CIN)是與宮頸浸潤癌密切相關的一組癌前病變。它反應宮頸癌發生發展中的連續過程。宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤, 也是感染性疾病, 既可以預防, 又可以治療及治愈。掌握其發生的原因, 普查和隨診, 早期診斷,早期治療, 至關重要。

1 篩查

美國新近提出的開始篩查時間是性生活開始后的3年,不晚于21歲, 終止是70歲以后。要在10年內有3次以上滿意而正常的細胞學檢查。篩查間隔是每年一次傳統的細胞涂片檢查, 每2年一次TCT;30歲后, 連續3次正常者, 可2~3年一次。我國2004年推出宮頸癌篩查指南性建議, 任何有三年以上性行為或21歲以上有性行為的婦女均為篩查對象。篩查的起始年齡, 在經濟發達地區為25~30歲, 在經濟欠發達地區為35~40歲；高危人群的起始年齡應相應提前。高危人群定義為有多個性伴侶、性生活過早、HPV、HIV感染、免疫功能低下、衛生條件差、性保健知識缺乏的婦女、以及細胞學篩查ASCUS、AGUS以上的人群。決定妊娠的婦女, 在妊娠前也應進行HPV篩查。

2 方案

2.1 液基薄層細胞學檢查 (TCT) TCT逐漸取代傳統的巴氏5級分類法, 對不正常細胞的描述, 在認識及作為臨床隨診的規范方面, 都有進一步的完善。陰道鏡檢查可以直接觀察宮頸和下生殖道的病變, 但宮頸管內的病灶難以暴露, 容易漏診, TCT大大提高了宮頸尤其是宮頸管異常細胞的檢出率。

鱗狀細胞可概括4級：①不典型鱗狀細胞(ASC)包括意義不明的不典型鱗狀細胞(ASC-US)和不除外上皮內高度病變的不典型鱗狀細胞(ASCUS-H)。②鱗狀上皮內瘤變(SIL)包括低度鱗狀上皮內瘤變(LSIL)和高度鱗狀上皮內瘤變(HSIL)。③鱗狀細胞癌(SCC)。

據統計, 只有約5%~10%的篩查人群在細胞學檢查中有特異性的檢查結果, 另外90%的陰性群體中有10%~15%是HPV高危亞型感染者, 而這一人群中10%會在約5年內發展成CINⅢ, 如聯合HPV檢測和細胞學檢測, 則能極大提高其陰性預測值, 研究顯示可達100%。

2.2 HPV檢測 研究證實, 幾乎所有宮頸癌都是由HPV人乳頭瘤病毒感染引發, 沒有HPV感染就可以不罹患宮頸癌。1996年, 世界衛生組織將HPV確診為引發宮頸癌的根本致病性因子, 所以HPV檢測成為宮頸癌篩查診治中的重要環節。①能將眾多ASCUS和低度病變病例進行準確的風險分類；把HPV檢測陽性的受檢者從低風險的婦女中區分出來, 降低漏診的風險；把HPV陰性的受檢者可重新放回隨訪復檢中, 減少陰道鏡及病理活檢率, 節約醫療資源。②把只有潛在風險的病例從低風險的婦女中區分出來, 及時發現細胞學檢查陰性中的高危病例。③15種高危亞型：HPV16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68 6種低危亞型：HPV6, 11, 42, 43, 44。④處理 一般HPV-細胞學≤ASCUS 3~5年檢查一次 ;HPV(+)細胞學 ≤ASCUS 1年檢查一次； HPV(-)細胞學≥ASCUS-h以及HPV(+)細胞學≥ASCUS-h, 均應作陰道鏡檢查, 多點活檢, 或行宮頸管診刮。

2.3 陰道鏡和宮頸活檢 陰道鏡檢查是對宮頸陰道部上皮較微小的病變全面客觀的量化分析。對異常陰道鏡圖像(白色上皮, 白斑, 點狀血管, 鑲嵌, 異型血管, 早期浸潤癌)應進行多點活檢。組織學診斷是宮頸病變診斷的金標準。

3 處理和治療

根據CIN診斷的級別, 參照HPV檢測結果, 考慮患者年齡, 經濟, 意愿, 婚育情況, 病變程度, 范圍, 以及癥狀,隨診和技術條件, 做到治療個體化, 規范化, 防止治療不足和治療過度。①HPV(+)而無CIN, 可不予治療。②CINⅠ而HPV(-), 可不予治療。 ③CINⅠHPV(+), 應予物理治療, (激光, 電凝)④CINⅠ。CINⅡ主要應物理治療。⑤面積較大CINⅡ的應LEEP。⑥CINⅢ應LEEP或CKC(冷刀切)。⑦無生育要求的CINⅢ可行子宮全切術。⑧HPV疫苗, 成為最有希望的預防和治療手段。

值得注意的是, 宮頸病變程度嚴重, 病變范圍大, 絕經后, 是切緣陽性的高危因素, 對這類患者行宮頸錐切術時盡量選擇CKC, 手術范圍病灶外0.5 cm, 深度2.5 cm, 努力做到切緣陰性。

［1］ 盧紅鮮,陳亞俠,倪娟,等.子宮頸錐切術切緣陽性的相關因素分析.中華婦產科雜志, 2009,44(3):200-203.

130000 長春市婦產醫院