改良鋼絲環扎張力帶法治療髕骨骨折85例

劉益軍

髕骨是全身最大的籽骨, 是膝關節的一個重要組成部分, 起到保護膝關節并增強股四頭肌肌力和伸直膝關節最后10°～15°的滑車作用。髕骨骨折的發生率約占全身部位骨折的1%。髕骨骨折也是最常見的關節內骨折。因其關節面復位要求高, 故以手術治療為主。手術的目的是恢復髕骨關節面的平整, 恢復股四頭肌擴張部的橫行斷裂, 早期進行股四頭肌和膝關節屈伸功能鍛煉, 最終恢復膝關節的功能［1］。目前臨床對髕骨骨折的內固定多采用鋼絲環扎、張力帶、聚髕器內固定、外固定器外固定等。江蘇鹽城經濟技術開發區步鳳中心衛生院從2005年1月～2012年10月,采用改良鋼絲環扎張力帶法治療髕骨骨折85例, 收到良好的效果。本治療方法操作簡單, 固定牢固, 治療費用低, 并發癥少, 值得在基層醫療機構推廣使用。現將其臨床資料分析報告如下。

1 臨床資料

本組患者85例, 男56例, 女29例, 年齡32～75歲,平均48.2歲。左側34例, 右側51例, 均在傷后一周內就診。骨折類型：橫行骨折22例, 粉碎性骨折63例。本組病例均進行隨訪, 隨訪時間3～28月, 所有骨折均在3～6月愈合, 使用陸裕樸功能評定標準［2］。優：膝關節功能正常, 無疼痛、無肌萎縮, 行走自如, 屈伸及下蹲無困難；良：膝關節活動功能接近正常, 無疼痛, 有輕度肌萎縮, 行走自如, 下蹲稍差；可：有時疼痛, 有肌萎縮, 膝關節屈伸受限但大于90°, 平地行走無跛行, 下蹲及上下樓梯不便；差：疼痛, 有肌萎縮,膝關節屈伸明顯受限不足90°, 跛行、下蹲及上下樓梯困難。優：74例, 良：7例, 可：4例, 優良率：95.2%, 無1例發生固定失敗及骨不連等并發癥。

2 治療方法

2.1 手術方法 本組病例均采用改良鋼絲環扎張力帶法取膝前縱向或U型切口, 充分暴露髕骨, 徹底清除關節積血、骨碎屑以及骨間軟組織, 伸直膝關節以松弛股四頭肌。利用巾鉗牽拉復位, 有多塊骨塊時, 可用克氏針臨時固定, 并檢查復位情況。用2.5 mm鉆頭在斷面近及遠側骨塊的內外側, 垂直于髕骨縱軸 , 分別鉆一隧道, 隧道位于髕骨全厚的中后1/3處, 取一根直徑1～1.25 mm鋼絲, 鋼絲一頭在硬膜外穿刺針引導下, 按順序, 從近側隧道外側進入, 內側穿出來, 再從遠側隧道的外側進入, 內側穿出, 在髕骨前形成“8”字交叉后, 收緊后繼續從近側隧道外側進入, 內側出,然后從遠側隧道的內側近入, 外側出來。將髕骨進一步環形鋼絲固定一周。將鋼絲進一步收緊后擰結, 保留鋼絲結1.5 cm, 并貼附與髕骨包埋, 拔除克氏針, 檢查關節面是否平整及屈曲膝關節檢查固定效果后, 縫合切口。術中發現骨塊較多, 無法鉆隧道時, 鋼絲可從股四頭肌肌腱和髕韌帶中穿過。術后3 d進行股四頭肌等長收縮, 2～3周后開始進行膝關節主動伸屈功能鍛煉。

2.2 手術注意事項 ①復位必須達到解剖復位, 使關節面平整, 能最大限度地減少創傷性關節炎的發生 。②鋼絲在每一次穿出后要及時收緊, 預防最后收緊困難。而達不到固定的效果, 術中如選擇軟質鋼絲, 便于鋼絲收緊操作。③隧道鉆孔應在髕骨厚度的中后1/3, 靠后會破壞關節面, 引起創傷性關節炎, 偏前不利于內固定對各骨塊的控制, 影響關節面的平整度。④選擇鉆孔穿鋼絲部位時, 應看清骨折波及的范圍, 盡量使內固定能有效控制所有骨塊。

3 討論

髕骨骨折手術固定方法較多, 常用的有環形鋼絲法、克氏針鋼絲張力帶法、鎳鈦聚髕器、髕骨接骨板等［3］。手術的目的在于恢復伸膝裝置的連續性及關節面的平整性, 改良鋼絲環扎張力帶法與其他固定方法相比較有以下優點：①固定牢固可靠, 便于膝關節能早期進行功能鍛煉, 預防關膝節強直。該方法結合了環形鋼絲法和克氏針鋼絲張力帶法的優點,而摒棄其不足。本方法能有效地預防因屈曲關節而導致骨塊的分離。避免了克氏針鋼絲張力帶法中, 其克氏針針尾過長,鍛煉時會引起疼痛, 甚至戳破皮膚引起感染。克氏針針尾過短, 鋼絲容易松脫, 導致固定失敗。②操作簡單易行。骨折復位后, 選擇好隧道位置, 鋼絲按一定方向順序穿過隧道收緊就行, 無需像鎳鈦聚髕器、髕骨接骨板在器械、技術上有一定的要求。③適用范圍廣, 該方法適用于各種類型的髕骨骨折, 尤其是髕骨粉碎性骨折, 能有效地固定各個骨塊, 并符合運動生理, 有利于髕骨在髕股關節面中塑性與改造, 應力遮擋小, 經積極的關節功能鍛煉, 有效預防創傷性關節炎及膝關節僵直徑的發生。④費用低。無需其他內固定器械,鋼絲成本低廉, 適合于低層醫院及農村廣泛使用。⑤本術式僅用一根鋼絲, 產生一個殘端擰結, 減少殘端結節對皮下組織刺激而引起的不適, 如果是老年人采用組織相容好的鈦絲,無不適時愈合后可不予取出。

病骨骨折復雜多樣, 應根據骨折情況及個人經濟狀況綜合考慮, 選擇合適的固定方法, 改良鋼絲環扎張力帶法治療髕骨骨折因其操作簡單, 固定牢固, 治療費用低, 并發癥少,值得在基層醫療機構推廣使用。

［1］TeHy CS.坎貝兒骨科手術學.第10版.盧世壁, 譯.山東科學技術出版社, 2005:2686.

［2］陸裕樸.部分切除術治療髕骨橫斷及一端粉碎性骨折的遠期療效.中華骨科雜志, 1985, 5(5):280.

［3］張春才.髕骨內固定形狀記憶整復器的設計與臨床應用.中華外科雜志, 1989,27(11):692-695.