微創鎖定加壓鋼板在PILON骨折中的應用

蘆猛 吳興輝 羅東 王成科 趙書凱

微創鎖定加壓鋼板在PILON骨折中的應用

蘆猛 吳興輝 羅東 王成科 趙書凱

目的 探討LCP鎖定鋼板在Pilon骨折中的應用。方法 選自2009年3月~2012年3月對45例患者采用微創骨折復位, LCP植入固定Pilon骨折。結果 43例獲得隨訪, 平均隨診18個月,骨折愈合良好。踝關節功能評定:優31例, 良 9例, 差3例。結論 微創鎖定加壓鋼板在Pilon中應用可減少皮膚損傷,關節面的復位, 固定牢固,骨愈合率高, 符合生物力學固定原則。

微創；鋼板；脛骨遠端骨折；復位；固定

脛骨遠端骨折占四肢骨折的31.77%,而Pilon骨折占 脛骨骨折的4%~7%, 下肢骨折的1%。由于累計脛骨遠端關節面,其解剖特點限制了髓內固定系統應用, 外固定應用既有針道感染,又有關節功能問題, 鋼板治療成為首選。傳統的鋼板植入方法是切開后的廣泛剝離, 直接暴露和復位骨折端, 保證骨折解剖復位, 以獲得良好的影像效果。但常造成傷口皮膚壞死, 切口愈合不良、感染、骨遲延愈合等不良效果。近年來骨折治療理念的更新, 生物學固定已成為共識。通過間接復位, 減少對骨折部位血供和骨本身的影響, 促進骨折愈合, 盡快功能康復。遼陽市第三人民醫院骨科2009年3月~2012年3月對45例患者采用微創骨折復位, LCP植入固定脛骨Pilon骨折,結合術后康復治療取得良好的治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組45例, 男27例, 女18例, 年齡20 ~67歲,平均43.5歲.致傷原因均為高能量損傷。交通事故20例,重物砸傷7例, 高處墜落15例, 平地摔傷3例。其中開放傷8例, GustiloⅠ型3例, Ⅱ型5例, 除外Ⅲ型損傷病例。急診手術8例, 傷后7~10 d手術37例, 其中一例骨塊損傷嚴重,術中無法鋼板固定, 改用空心螺釘固定。 閉合骨折入院后均采用跟骨牽引。

1.2 治療方法 采用連硬或全麻下手術,術中應用止血帶,在C 臂透視下應用骨科牽引床, 結合手法整復先復位骨折糾正畸形和下肢力線。如腓骨有骨折均先復位腓骨鋼板內固定,起到支撐作用。根據脛骨遠端骨折性質, 骨快情況, 粉碎程度,選用LCP鋼板, 采用脛骨遠端前正中切口, 避免內側切口,暴露關節面處骨折部位, 注意足背動脈和腓深神經的保護。減少骨折端的剝離和暴露, 避免血運破壞加重。剝離內側是做筋膜下剝離, 減少皮膚壞死發生。通過C臂監視, 在克氏針和點式復位鉗聯合臨時固定恢復脛骨遠端關節面平整, 骨折復位。折端缺損處植入同種異體骨或自體同側或對側髂骨植骨。在脛骨骨折復位, 長度, 力線恢復后, 鋼板塑形。通過內側皮下隧道放置脛骨遠端內側, 依次放入鎖定釘多角度固定。個別骨折端粉碎嚴重者配合螺釘固定骨快。創腔均置膠管引流。術后支具固定。早期應用冷療并指導無痛下的康復訓練［1］。定期復查X線片, 根據骨折愈合情況逐步負重。

2 結果

術后45例患者半年后失訪2例。分別在術后1 、6、12周, 半年及1年時攝片觀察骨折愈合情況, 記錄切口及皮膚情況, 觀察踝功能。按Mazure方法評分, 隨診6~31個月,平均18個月, 骨折均愈合。臨床愈合時間平均14~24周, 功能優31例, 良9例, 差3例。隨訪患者創口感染1例, 清創換藥治療1個月后愈合。骨折遲延愈合一例, 為開放骨折, 未作處理, 術后1年愈合。隨訪患者均無內固定物斷裂, 松動,皮膚壞死, 內固定物外露發生。

3 討論

3.1 AO理論骨折治療原則為解剖復位, 堅強內固定, 良好的操作技術和早期關節活動,在國際上得到廣泛認可［2］。為了獲得解剖復位和堅強的內固定, 需要廣泛的切開直視下操作, 導致血運破壞, 二次軟組織打擊。骨折塊血運降低和易發感染, 90年代AO學者Palnar等相繼提出了生物學固定“BO”新概念, 強調重視骨和軟組織的生物特性, 不破壞骨生長的正常環境。其內容包括： ①遠離骨折部位復位, 以保護骨折局部軟組織的附著。 ②不強求骨折的解剖復位, 但其關節內骨折仍要求解剖復位。 ③使用彈性模量的內固定物。④減少內固定物與骨皮質間的接觸面積等。在此基礎上90年代晚期Krettek［3］等人提出微創接骨固定技術(MIPO)。與傳統手術絕對固定技術不同,他避免直接暴露骨折部位, 維持骨折適當穩定, 保護骨折周圍血運, 是骨折愈合有更好的生物環境。

3.2 脛骨遠端骨折中的Pilon骨折均為高能量損傷 軟組織損傷重, 且骨折部位解剖特點是血運差, 關節面損傷明顯,干垢端為松質骨, 骨缺損較常見。皮膚條件差, 感染幾率高,使手術風險提高, 骨折不愈合率高。由于鎖定鋼板的出現,內固定支架可以提供穩定的內固定, 鋼板和螺釘的成角穩定機制, 鋼板無需和骨皮質緊密接觸, 降低骨膜損傷, 最大程度減少了對血供的影響［4］。結合微創技術和術中透視的應用。減少了軟組織和骨塊的剝離, 利于切口和骨折的愈合。通過隧道安放鋼板保護骨膜, 減少骨折周圍軟組織的剝離, 保持了骨塊的生物活性, 促進骨愈合。術中關節面力求解剖復位,恢復其平整。骨質缺損處植骨填充打實。余部位骨快不需要解剖復位, 重點是恢復脛骨的長度, 力線, 糾正旋轉畸形.如腓骨骨折,必須先復位腓骨, 已恢復腓骨的長度, 增加穩定性［5］。對于Pilon骨折的治療, 外踝的穩定與否至關重要。外踝的復位是保證踝關節穩定的基礎［6,7］, 而LCP的生物優勢在于：①鋼板螺釘的穩定系統, 鋼板和骨之間不需壓力存在。鎖定螺釘確保了角穩定性和軸向穩定,消除了螺釘滑動和拔出的可能。 ②多角度成角穩定性螺釘有利于垢端骨塊的固定, 避免干垢端塌陷, 提高多節段, 粉碎性骨折的固定。③LCP內支架作用, 允許鋼板和骨之間有間隙, 不壓迫骨膜血運, 最大限度保護骨折端血運, 利于骨折愈合。 ④鎖定螺釘的分散排列可適用于骨質疏松的老年患者的應用。

3.3 采用間接復位技術 在術中C臂監視下利用撬撥復位,點式復位鉗, 克氏針臨時固定等技術, 骨質缺損處植骨填充。鋼板經皮下隧道進入, 置入脛骨內側面骨膜外, 不剝離骨膜和內, 后側面的軟組織, 螺釘經皮內固定, 保護血運, 最大限度保護骨折周圍軟組織和骨膜血供［8］。符合BO固定的理念。手術切口選擇前正中切口利于關節處的暴露, 復位。且減少內側切口軟組織血運的破壞, 避免內側切口皮膚壞死, 鋼板直接暴露, 增加感染幾率。

3.4 手術時機的選擇 開放性損傷,如軟組織條件允許,在清創徹底前提下Ⅰ期復位固定。術前術后行菌培養加藥敏。以指導抗生素的應用。閉合骨折一般在7~10 d［9］。皮膚條件可耐受手術治療, 以減少對軟組織的二次打擊。為避免內固定外露, 還應選擇局部軟組織條件好的患者, 以取得更好的療效［10］。

3.5 術后在無痛原則下早期功能康復, 利于關節功能的恢復, 在康復科指導下制定康復計劃。

3.6 Pilon骨折在微創下應用鎖定鋼板治療, 可減少皮膚壞死, 骨折端血運的破壞, 關節面的準確復位, 骨折端的堅強固定, 鋼板的安放位置符合脛骨的生物力學［11］。骨愈合率高。利于早期的功能康復, 并發癥少的特點。注意手術前良好的影像評估骨折類型, 骨折端有無缺損, 關節面移位情況, 皮膚條件, 手術的分期治療, 手術切口的選擇, 術中的透視設備, 軟組織的保護, 關節面的復位, 術后的康復及下肢靜脈血栓的預防十分重要。

［1］ 宋連新,彭阿欽,吳春生,等.冷療在脛骨Pilon骨折術后早期康復中的應用.中國康復醫學雜志, 2012,27:174-175.

［2］ 榮國威,翟桂華,劉沂,等.骨科內固定.第3版.北京:人民衛生出版社, 2000:1-2.

［3］ Krettek C, Schandel maier P, Miclan T, et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis using the DCS in proximal and distal femoral fractures.Injury, 1997,281(suppl1):20-30.

［4］ Ruedi T.Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint: results 9 years after open reduction and internal fixation.Injury, 1973, 5(2):130-134.

［5］ Muller ME.骨科內固定.第3版.榮國威, 譯.北京:人民衛生出版社, 2000:409.

［6］ 劉天平,汪振,趙統海.手術治療Pilon骨折52例分析.中國誤診學雜志, 2008,8(9):170-171.

［7］ 肖建忠,方煒華.Pilon骨折治療.臨床骨科雜志, 2009,12(6): 617.

［8］ 喬榮琴,魏合偉,蔡樺,等.解剖型鎖定加壓鋼板微創治療Pilon骨折.中國骨與關節損傷雜志, 2006,21:742-743.

［9］ 黃繼峰,黃衛兵,夏平光,等.Pilon 骨折的手術治療.中華創傷骨科雜志, 2004,6:(4)468-469.

［10］ 曾憲鐵,龐貴根,馬寶通,等.重度開放性Pilon骨折的治療.中華骨科雜志, 2010,30(12):1192-1196.

［11］ 張長青,曾炳芳.四肢骨折鎖定鋼板內固定.上海:上海科學技術出版社, 2007.

111000 遼陽市第三人民醫院骨科