醫源性十二指腸損傷的原因分析及處理

邱大鵬 韓風 周進學

醫源性十二指腸損傷的原因分析及處理

邱大鵬 韓風 周進學

目的 分析醫源性十二指腸損傷的原因, 探討有效的臨床處理方法。方法 對本院自2000年1月~2012年1月85例醫源性十二指腸損傷患者病例資料進行回顧性分析, 給予患者延長胃管引流區域、加做胃空腸吻合、大網膜覆蓋修補口、修補口附近加強引流的措施、修補術等針對性治療,觀察患者臨床治愈率。結果 其中術中及時發現治療痊愈40例, 術后手術治療38例(反復手術3例,治療無效死亡), 非手術治療7例。結論 采取有效預防是減少醫源性十二指腸損傷的重點, 早期發現及良好處理預后較好。

醫源性十二指腸損傷；醫源性損傷；處理

十二指腸損傷是臨床常見并發癥, 后腹膜為常見損傷位置, 發生位置較為隱蔽, 易造成漏診, 患者不能接受及時處理治療, 預后較差, 病死率高達50%以上。泌尿外科、普外科手術、內鏡操作等均會導致醫源性十二指腸損傷, 引起感染、出血等嚴重并發癥, 威脅患者生命, 因此探討醫源性十二直腸損傷原因及有效地預防處理措施有著重要意義, 作者對河南省腫瘤醫院收治的85例醫源性十二指腸損傷患者病例資料進行回顧性分析, 具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院自2000年1月~2012年1月85例醫源性十二指腸損傷患者, 男46例, 女39例, 年齡35~67歲,平均年齡(46.55±3.24)歲, 二次手術患者45例, 首次手術患者40例, 患者均因術中解剖層次不清、腹腔廣泛粘連、淋巴結或腫瘤侵犯導致十二指腸損傷。損傷部位：十二指腸球部前壁35例,十二指腸降部后壁28例,十二指腸降部側壁22例。損傷長度：0.5~2.5 cm者49例, 大于十二指腸周徑2/3者22例, 十二指腸降部基本完全橫斷14例。

1.2 方法 對所有患者進行一期縫合, 在保證十二指腸腔的前提下, 對穿孔進行修補縫合, 一般采取橫行縫合, 將肌層包埋, 用大網膜覆蓋, 將胃管側孔加多后在導絲引導下置入空腸上段, 術中必須保證十二指腸段胃管全程留有側孔,從而保證引流充分。胃腔段胃管需保留2~3個側孔, 同時修補縫合旁置腹腔引流管, 吻合胃空腸, 具體操作如下：距屈氏韌帶30 cm處之空腸腸襻與胃竇后壁或前壁行胃腸側側結腸前吻合, 吻合口為胃大彎側最低位, 輸入側高于輸出側,吻合口長度約為3~4 cm, 同時在于胃腸吻合口下方行布朗吻合, 從而避免十二指腸液返流進入胃部, 引起膽汁反流性胃炎癥狀。患者治療后均給予抗感染治療及腸內外營養支持。

術后10~14 d患者禁食, 通過營養管給予患者營養支持,術后3 d后進行胃腸內營養, 術后常規給予抗生素藥物治療,營養支持, 同時給予抑制胰液分泌及胃酸分泌藥物治療。

2 結果

本次40例患者中術中及時發現, 經積極治療后痊愈出院, 未出現并發癥。術后發現腸外瘺5例, 手術后5、7 d發現腹腔引流出現膽汁、消化液, 口服亞甲藍液藥物, 經腹腔引流管排出, 同時, 聯合腹腔引流管沖洗引流, 綜合治療后,所有患者瘺口均完全愈合。術后消化道功能紊亂患者2例,保守治療后痊愈出院。術后手術治療38例, 其中多次手術3例, 均治療無效死亡, 其余35例患者痊愈出院。其余7例患者接受非手術治療, 均痊愈出院。

3 討論

近年來隨著醫療技術的提高, 腹腔再次手術、腫瘤的根治范圍擴大、二次切除的手術等患者不斷增加, 醫源性十二指腸損傷發生率明顯增加, 常見十二指腸損傷原因主要有以下幾點［1］：①上腹部手術中, 膽囊與周圍臟器粘連致密, 局部解剖關系較為復雜, 術中極易導致十二指腸損傷的出現。②腹腔鏡胃癌根治術等腫瘤手術亦會導致十二指腸的損傷,而當十二指腸周圍淋巴結及腫瘤組織直接侵犯時, 對腫瘤強行拆除時會導致十二指腸損傷的發生。③在對右側腎上腺嗜鉻細胞腫瘤切除時會導致十二指腸水平損傷的發生。④在對膽總管末端進行探查時, 膽道探子戳穿十二指腸降部, 從而導致十二指腸損傷的出現。十二指腸損傷是常見消化道外傷之一, 由于其解剖及生理特殊性, 同時無明顯體征及臨床癥狀, 術中若無法發現, 術后診斷難度較大, 病死率較高, 因此對十二指腸損傷原因進行研究分析, 并采取有效防范及治療措施有著重要作用。為預防醫源性十二指腸損傷的發生, 醫護人員在實際操作中要注意以下幾點：①膽道探查時禁止暴力進行, 減少腸瘺的發生, 嚴格按照膽總管的探查操作步驟進行, 膽道探條緩慢下行, 遇到阻力時采用綜合方法進行。在腫瘤切除時, 切忌強行切除, 同時保證手術操作的規范。②胰腺、膽系及結腸病變常也會對周圍十二指腸造成損傷,因此醫護人員要有預見性的對手術進行分析, 避免并發癥的發生。③術中保證視野足夠清晰, 采用良好的腹肌松弛及麻醉, 耐心操作手術。④術后對患者腹部體征及生命體征進行觀察, 盡早發現醫源性十二指腸的發生進行處理。十二指腸發生后, 醫護人員要立即采取有效措施, 針對不同的損傷類型及部位給予針對性處理方法。具體如下:①先對十二指腸降部進行充分游離, 減少吻合口處張力, 在對十二指腸第2段進行切口進行游離, 明確并精細橫向修補裂口, 在十二指腸腔內進行減壓引流［2］。②十二指腸損傷后, 愈合能力較差,修補后愈合較為困難, 同時腸壁出現明顯水腫, 蠕動能力減弱, 液體在腸腔內積聚, 腸內壓升高, 從而形成十二指腸瘺,因此十二指腸修補后需進行十二指腸減壓治療, 排出十二指腸胃液、膽汁及胰液, 促進創面愈合。③手術后患者機體損傷較大, 而多數腫瘤患者機體損傷較大, 能量高損耗, 要給予患者必要的蛋白質及熱量補充, 從而維持機體營養狀況,促進創面愈合, 抑制胰液及胃酸的分泌, 緩解十二指腸腔內壓力, 促進瘺的愈合［3］。

醫源性十二指腸損傷會導致嚴重后果, 因此臨床治療中,醫護人員要采取有效措施, 盡早發現損傷, 并采取有效措施進行處理, 通過營養支持、抗感染治療等減少損傷的發生,從而減少并發癥的發生。

［1］ 林德新,李旋,林楓,等.膽道再次手術中醫源性十二指腸損傷的原因分析及處理.中國普通外科雜志, 2007,1(07):712-713.

［2］ 蔡楚東,方喜,張俊爍,等.醫源性十二指腸損傷的外科治療.廣東醫學, 2011,32(14):1855-1856.

［3］ 于仁,葛恒發,姜寶飛,等.醫源性十二指腸損傷1 4 例原因分析及處理.中華全科醫師雜志, 2011,10(12):901-902.

450008 鄭州, 河南省腫瘤醫院(鄭州大學附屬腫瘤醫院)肝膽胰外一科