定向軟通道吸引術(shù)治療高血壓腦出血臨床體會(huì)

魏林平 楊仕光 巫小云 余冬平

定向軟通道吸引術(shù)治療高血壓腦出血臨床體會(huì)

魏林平 楊仕光 巫小云 余冬平

目的 觀察定向軟通道治療高血壓腦出血的療效。 方法 本文總結(jié)了定向軟通道治療高血壓腦出血 120 例臨床體會(huì)。結(jié)果 一個(gè)月死亡率 19.2%, GOS優(yōu)良率45.8%, 3個(gè)月隨訪死亡率20.8%, GOS優(yōu)良率69.2%, 生存患者神經(jīng)功能有不同程度的恢復(fù),治療效果良好。 結(jié)論 此方法療效可靠, 愈后良好, 簡(jiǎn)便易行, 值得特別是在基層醫(yī)院推廣。

高血壓；腦出血；定向軟通道；引流

高血壓腦出血(HICH)又稱出血性腦卒中或腦出血, 是指由于原發(fā)性高血壓病引起的腦實(shí)質(zhì)出血。其為神經(jīng)外科的常見多發(fā)病,也是危重病之一,近百年來(lái)國(guó)內(nèi)外已有眾多專家研究［1］, 但其病死率仍在50%以上, 約3/4的存活者均遺有不同程度的殘疾。及時(shí)、有效、徹底地清除顱內(nèi)血腫可明顯降低患者的病死率及致殘率。作者回顧性分析了從2008年8月~2013年8月應(yīng)用定向軟通道吸引術(shù)治療高血壓腦出血患者120例, 效果顯著,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 120例高血壓腦出血患者中,男性75例,女性45例, 年齡：43~90歲, 平均68歲。所有病例發(fā)病前有明確高血壓病史, 入院后都經(jīng)頭顱CT掃描確診出血, 外側(cè)型60例,內(nèi)側(cè)型35例, 混合型15例, 皮質(zhì)下型8例,小腦型7例。GCS：3~7分65例, 8~12分40例, 13~15分15例。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn) 有明確高血壓病史, 發(fā)病6 h以上, CT證實(shí)腦出血：幕上出血≥30 ml,幕下≥10 ml, 或者出血量小于上述量但有破入腦室系統(tǒng)、腦功能受損明顯者, 排除因凝血功能障礙、動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形破裂及外傷引起出血的患者, 家屬或患者知情并簽署知情同意書。

1.3 治療方法 所有患者入院后,常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征,行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能及床邊心電圖、胸片等項(xiàng)目檢查,做好術(shù)前準(zhǔn)備。監(jiān)測(cè)生命征、神志、瞳孔及肢體肌力等項(xiàng)目變化,及時(shí)將高血壓腦出血患者的血壓緩慢控制在130 mmHg

2 結(jié)果

120例患者中, 1個(gè)月死亡23例, 死亡率19.2%；GOS優(yōu)良率45.8%, 3個(gè)月死亡25例, 死亡率20.8%, GOS優(yōu)良率69.2%, 生存患者神經(jīng)功能有不同程度的恢復(fù),治療效果良好。趙繼宗等研究指出［3］, 傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)1個(gè)月死亡率達(dá)22.1%, GOS優(yōu)良率42.7%, 3個(gè)月死亡率達(dá)24.6%, GOS優(yōu)良率64.3%。可見定向軟通道吸引術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

HICH是神經(jīng)科常見病, 占國(guó)內(nèi)全部腦卒中的21%~48%,高于西方國(guó)家的6.5%~19.6%［4］, 其發(fā)病率高, 致殘率和病死率居各卒中首位, 嚴(yán)重地影響著人類的健康。腦出血血腫形成時(shí), 血腫撕裂腦組織造成出血部位神經(jīng)細(xì)胞的直接破壞,占位效應(yīng)及機(jī)械壓迫引起局部腦組織缺血、缺氧, 甚至梗死。還有, 血腫成分及溶出物使血腫周圍腦組織發(fā)生水腫, 導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高, 加重腦組織繼發(fā)損害。因此, 早期清除血腫解除腦組織受壓, 防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性腦損害,打破危及患者生命的惡性循環(huán), 使受壓的腦組織恢復(fù)功能成為治療的關(guān)鍵［5］。腦出血的內(nèi)科治療包括：脫水減輕腦水腫、調(diào)控血壓防止再出血、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等,而沒有對(duì)血腫及受壓的腦組織做出積極的處理, 死亡率高。傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)能在直視下清除血腫減壓相對(duì)充分,但手術(shù)創(chuàng)傷大, 極易損傷正常腦組織, 術(shù)后常常并發(fā)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙, 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng), 風(fēng)險(xiǎn)高, 加之氣管內(nèi)插管麻醉, 術(shù)后復(fù)蘇困難, 不適用于高齡和不能耐受或不愿意接受全麻手術(shù)的患者, 并發(fā)癥多,護(hù)理工作量大, 療效不甚滿意。定向軟通道吸引術(shù)治療高血壓腦出血具有以下優(yōu)點(diǎn)：①定位準(zhǔn)確, 避免了盲穿或多次穿刺, 減少腦組織損傷；②可床邊操作, 不需重復(fù)搬動(dòng)患者；③采用局部麻醉, 避免了全麻并發(fā)癥, 特別是年邁體弱患者；④切口小, 術(shù)中能反復(fù)調(diào)整或改變引流管的方向, 損傷極其輕微, 術(shù)后恢復(fù)快；⑤經(jīng)三通閥注入尿激酶方便,防逆流設(shè)置能最大限度地預(yù)防顱內(nèi)感染；⑥引流時(shí)能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓, 調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓的高低。因而, 定向軟通道吸引術(shù)成為目前治療高血壓腦出血的首選。其包括穿刺、抽吸、液化及引流等技術(shù),穿刺在CT引導(dǎo)下進(jìn)行(條件相對(duì)受限醫(yī)院可在B超引導(dǎo)下進(jìn)行), 引流管可以準(zhǔn)確達(dá)到血腫腔中。進(jìn)入血腫腔后, 宜用5 ml注射器緩慢抽吸, 要求抽吸過(guò)程是非阻力化,每次抽吸量不宜超過(guò)血腫總量的30%, 防止再出血。在引流過(guò)程中,間斷向血腫腔內(nèi)注入尿激酶液化血凝塊, 引流過(guò)程要緩慢, 每次引流量不超過(guò)殘留量的1/3, 否則可能誘發(fā)再出血［6］。可調(diào)整患者頭顱的位置讓血腫位于引流管下方, 盡量讓尿激酶與殘留血腫接觸, 引流管可360°旋轉(zhuǎn), 最大程度地保證了全部或大部分血腫清除, 血腫清除與腦組織復(fù)位同步,最大限度地保護(hù)了腦功能。術(shù)后視顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)情況減量或停用脫水利尿藥,適量輸注等滲鹽水,可增加腦組織的血流量,促進(jìn)腦脊液的分泌及受壓腦組織復(fù)張,加快血腫的清除。該術(shù)式的缺點(diǎn)是再出血, 發(fā)生率是4%~16%［7］, 原因可能為：腦血腫腔內(nèi)出血未停止, 原破裂的血管或新的血管又破裂出血, 術(shù)中抽吸、引流的速度過(guò)猛。 另Morgenstem等［8］發(fā)現(xiàn), 發(fā)病后4h內(nèi)手術(shù)清除血腫, 多止血困難, 易發(fā)生再出血。結(jié)合本資料, 作者主張?jiān)谀X出血6~7 h內(nèi)行引流術(shù), 其在水腫高峰前手術(shù), 有利操作, 能防止血腫壓迫造成的繼發(fā)損害, 減少再出血風(fēng)險(xiǎn)。可見再出血與手術(shù)時(shí)機(jī)亦相關(guān)。作者曾對(duì)10例大量血腫患者行血腫腔多靶點(diǎn)置管引流, 復(fù)查頭顱CT未見再出血, 亦取得了一定的療效, 沒有明顯證據(jù)說(shuō)明引流管增多而使再出血風(fēng)險(xiǎn)加大。

綜上所述, 定向軟通道吸引術(shù)治療高血壓腦出血定位準(zhǔn)確, 手術(shù)時(shí)間短, 創(chuàng)傷小, 操作簡(jiǎn)便, 術(shù)后恢復(fù)快, 并發(fā)癥少,病死率低, 療效肯定,值得在基層醫(yī)院特別是開顱技術(shù)欠缺的地方推廣使用。

參考資料

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Clinical analysis of directional soft channel in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage

WEI Lin-ping, YANG Shi-guang, WU Xiao-yun, et al. People's Hospital of Longchan County, Heyuan 517300, China

Objective To observe the directional soft channel curative effect for the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage.Methods This article summarized the soft channel directional treatment of hypertension cerebral hemorrhage, 120 cases of clinical experience.Results Mortality rate 19.2% in a month, GOS was 45.8%, 20.8% mortality in 3 months, GOS was 69.2%, the survival patients had different degree of nerve function recovery, treatment effect was good.Conclusion This method has reliable curative effect, so it is worth popularizing especially in basic-level hospitals.

Hypertension cerebral hemorrhage; Soft directional channel; Drainage

517300 廣東省龍川縣人民醫(yī)院