鼻內鏡治療慢性淚囊炎的療效分析

高曼麗 趙瑾瑜

云南省彌勒縣人民醫院五官科,云南紅河652300

隨著鼻內鏡技術在鼻眼相關領域的發展,鼻內鏡治療慢性淚囊炎已顯示了明顯的優勢,慢性淚囊炎是眼科常見疾病,多繼發于鼻淚管狹窄或阻塞后,因淚液滯留于淚囊內、伴發細菌感染引起,多為單側發病,少數為雙眼發病,常表現為溢淚、流膿等,成為眼部的潛在感染灶,特別是在白內障、青光眼等內眼手術前尤為重要,必須手術前治愈,否則可引起眼內炎等嚴重并發癥[1],慢性淚囊炎的治療原則是藥物控制炎癥后,手術使阻塞的淚道重新通暢.眼科傳統治療主要以鼻外淚囊鼻腔吻合術為主.為探討慢性淚囊炎經鼻內窺鏡行鼻腔淚囊吻合術的療效,該院于2009年5月-2012年3月收治的慢性淚囊炎患者30例31眼均行鼻內窺鏡鼻腔淚囊吻合術,取得較好效果,現報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院30例31眼慢性淚囊炎患者,男11例,女19例20眼,年齡25～56歲,平均年齡36歲,病程2年～20年,慢性淚囊炎30例,一例為鼻科手術損傷.臨床表現主要為長期溢淚,淚道沖洗不暢、返流,壓迫或沖洗淚囊可有黏液或黏液膿性膿性分泌物自淚小點流出,大部分均多次行淚道沖洗及探通治療無效,術前均行淚囊造影顯示阻塞部位于淚囊下段,淚囊呈囊狀改變.

1.2 手術方法

患者取仰臥位,德國Storz 0°鼻內鏡下用1%的丁卡因加0.1%的腎上腺素棉片行患側鼻腔粘膜表面麻醉,同側結膜囊內滴入0.5%的丙美卡因液行表面麻醉,利多卡因行鼻腔外側壁、中鼻甲根部粘膜浸潤麻醉,于中鼻甲前端附著處、鼻丘下方、鉤突為后界(或用槍狀鑷兩葉分別置于鼻腔內外,以尖分別置于鼻腔內外,以確定淚囊位置)切開鼻腔外側壁粘膜,成約1.5 cmX1 cm大小的無粘膜區,顯露上頜骨額突及淚骨前部,用高速電鉆磨除淚囊投影區上頜骨額突、淚骨的部分骨質,開一直徑約1 cm的骨窗以顯露淚囊壁(可先用亞甲藍少量自淚小點注入淚囊,可發現藍色囊狀結構),經淚小點插入淚道探針至淚囊,活動探針并于內鏡下再次確定骨窗外為淚囊.用鐮狀刀切開淚囊壁,形成"C"形瓣翻向后以覆蓋相應骨緣,將游離端壓入粘骨膜與骨面之間.用慶大霉素、地塞米松自淚點沖洗淚道,將妥布霉素地塞米松眼膏自淚點注入,直至自造口處溢出,復方呋喃西林明膠海綿片放置于術腔.術后常規運用抗生素3～5 d、妥布霉素地塞米松眼液點眼、復方呋喃西林滴鼻液滴鼻、丙酸氟替卡松鼻噴霧劑噴鼻治療,48h后取出明膠海綿并清理術腔,用慶大霉素、地塞米松沖洗淚道,之后再注入妥布霉素地塞米松眼膏,隔日1次,5～7 d后出院.出院后1月內每周1次行淚道沖洗,并在鼻內窺鏡下清除鼻腔內的血痂、分泌物、水腫粘膜及肉芽組織,之后半月1次、1次/月,直至術腔完全上皮化,淚道沖洗通暢.

1.3 療效標準

①治愈:無溢淚、流膿,淚道沖洗無阻力3個月以上,鼻內鏡下見中鼻甲前端鼻腔外側壁淚囊造口形態良好,周圍粘膜上皮化;②好轉:偶有溢淚,淚道沖洗通暢或加壓后通暢,淚囊造口相對較小或未上皮化;③無效:溢淚、流膿癥狀無改善,按壓淚囊部位見淚小點處返流,淚道沖洗不通,造口封閉或肉芽組織增生自造瘺口突出并封閉造口.

2 結果

隨訪3個月～2年,平均隨訪10個月,治愈28例(90.32%),有效2例(6.45%),無效1例(3.22%),有效率為96.77%.無效者沖洗時阻力較大,鼻內鏡下見淚囊造瘺口封閉,肉芽組織自淚囊造口處突出堵塞造瘺口,加壓沖洗時見沖洗液呈細線狀噴出,再次在局麻下行肉芽切除,擴大造瘺口,術后隨訪6個月未再出現造瘺口封閉.

3 討論

鼻腔淚囊吻合術是治療慢性淚囊炎的有效方法.鼻外路徑淚囊鼻腔吻合術為Toti于1904年首次采用,之后廣泛應用慢性淚囊炎的治療,為眼科醫師治療慢性淚囊炎的傳統方法,盡管具有較好的臨床療效,但由于該術式需經患眼內眥部行一弧形切口,影響美觀;且手術創傷較大,操作較復雜,術野暴露差,術后由于組織創傷粘連以及眼科醫師無法清理鼻腔內的吻合口,肉芽增生和疤痕形成可能造成吻合口閉合,手術失敗[2].國內外許多術者探索經鼻內行淚囊鼻腔吻合術,但經鼻孔直接觀察操作術野小,照明差,操作不便.也有術者經淚小管內窺鏡進行手術治療[3],該手術采用激光光纖發射將鼻淚管開口打開,但所打開的孔徑較小,發生術后再堵塞的幾率較大,并且較易并發淚道出血,手術中淚道內窺鏡的反復機械性摩擦可能再次造成淚道的損傷粘連,故也難以推廣.解剖上淚囊與鼻腔僅相隔鼻粘膜及骨性淚囊窩兩層結構,淚囊在鼻腔外側壁的投影位于中鼻道前端,提示經鼻行淚囊造孔術叫傳統經皮手術更為簡捷、易行和安全[4].經鼻鼻內淚囊鼻腔吻合術從1921年創用,直至1989年后McDonogh等相繼在內窺鏡監視下實施了經鼻淚囊鼻腔造孔術,為慢性淚囊炎手術治療提供了一條新的途徑.經過了數十年的發展及完善,隨著鼻內鏡在鼻眼相關疾病的應用,經鼻內鏡鼻腔淚囊吻合術逐漸取代眼科傳統的鼻外術式[5],同時也更為患者所接受.其優勢在于:①面部不殘留疤痕,更容易被患者尤其是女性所接受;②手術損傷小,術中視野好,出血少,且造口封閉及粘連再次手術操作簡便,給患者帶來的痛苦較少;③可同時處理影響鼻淚管的鼻腔因素,如中鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、泡狀中鼻甲、鼻息肉等.④術中對淚囊周圍組織損傷小,可保留淚囊原有功能[6].⑤避免了經鼻外路徑造成內眥血管韌帶、血管及眶周組織的損傷[7].

綜上所述,經鼻內鏡治療慢性淚囊炎具有手術操作簡便,術中損傷小,面部無疤痕,對手術器械要求相對簡單等優點,所以成為目前治療慢性淚囊炎的理想方法,且適合在基層醫院推廣.但應該重視術前淚囊造影,詳細檢查排除淚小點、淚小管阻塞而至的溢淚,術中淚囊的定位以及骨窗的大小,術后的淚道沖洗、造瘺口的肉芽生長情況、局部藥物的應用、鼻腔痂皮的及時清理等因素的綜合處理[8],避免給患者帶來不必要的損失和痛苦.

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