B超引導下微創經皮腎鏡治療孤立腎腎結石

朱治國 谷志余 陳海

桑植縣人民醫院泌尿外科，湖南 桑植 427100

B超引導下微創經皮腎鏡治療孤立腎腎結石

朱治國 谷志余 陳海

桑植縣人民醫院泌尿外科，湖南 桑植 427100

目的探討B超引導下微創經皮腎鏡治療孤立腎結石的療效及安全性。方法回顧性分析2009年1月—2010年12月接受B超引導下行微創經皮腎鏡手術治療16例孤立腎結石患者的臨床資料，所有患者采用單通道碎石，術中留置腎造瘺管及雙J管，術后隨訪患者結石清除率，血清肌酐，尿素氮，有無新發高血壓。結果12例患者一期手術清除結石，2例患者二期手術清除結石，2例患者二期手術后有結石殘留行體外沖擊波碎石后清除結石，1例患者術后遲發性出血，經高選擇性介入栓塞治療治愈，無重大并發癥，隨訪1年，患者腎功能改善，無結石復發及新發高血壓患者。結論微創經皮腎鏡治療孤立腎腎結石成功率和并發癥發生率與非孤立腎患者相同，是安全有效的治療方式。

微創經皮腎鏡；孤立腎；腎結石

在泌尿外科處理孤立腎合并腎結石是一個挑戰，為探討B超引導下微創經皮腎鏡治療孤立腎結石的療效及安全性，2009年1月—2010年12月，該科共收治孤立腎腎結石16例，采用B超引導下微創經皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組16例孤立腎患者，男性11例，女性5例，年齡23～72歲，平均49.6歲，先天性腎缺如2例，因腎結石、腎積水、腎腫瘤行腎切除6例，8例患者因腎結石、輸尿管結石致一側腎無功能，患者術前行腎功能檢查，10例患者腎功能正常，6例患者術前肌酐 153～370 μmoL/L，平均 231.5 μmoL/L，術前行腹部平片、靜脈腎盂造影或CT檢查明確結石大小及位置，平均結石大小2.1～3.5 cm，腎盂結石5例，鹿角型結石11例，術前行尿培養，對陽性者以敏感抗生素治療至尿培養陰性，術前合并高血壓4例，以降壓藥物糾正，輕度貧血2例，無需輸血。

1.2 治療方法

患者取聯合腰麻，截石位，輸尿管鏡直視下患側留置輸尿管導管，留置導尿管；改俯臥位，腹部墊高，使腰背部成一平面，輸尿管導管逆行注入生理鹽水制造人工腎積水，根據術前三維CT選擇11肋間或12肋下，腋后線和肩胛下角線之間穿刺點，18號腎穿刺針超聲引導下穿刺目標腎盞，有黃清尿液流出證明進入腎集合系統，留置斑馬導絲，筋膜擴張器逐次擴張至16 F，置入套管建立工作通道，輸尿管鏡直視下進入，觀察腎集合系統及結石情況，接氣壓彈道碎石裝置進行碎石，從結石邊緣開始逐漸縮小結石，灌注泵連續灌注，沖出結石顆粒，檢查可視范圍內腎盂腎盞，留置雙J管至膀胱，留置腎造瘺管引流腎集合系統，術后臥床休息，抗生素預防感染，術后1周復查腹部平片，無結石殘留可拔除腎造瘺管，有結石殘留可行二期碎石或體外沖擊波碎石，術后1月拔除腎造瘺管。術后1月、3月、6月、1年隨訪結石清除率，腎功能，有無新發高血壓。

2 結果

該組16例患者，所有患者均采用單通道碎石，12例Ⅰ期手術清除結石，2例患者Ⅱ期手術清除結石，2例患者術后有結石殘留行體外沖擊波碎石治療。平均手術時間105 min，平均住院時間12 d。術后1例患者第5天出血量約800 mL，經血管造影證實為動靜脈瘺形成，行高選擇性栓塞治療，出血停止，術后復查隨訪腎功能良好，無并發術后高血壓。

術后定期隨訪，2例患者術后有腎下盞結石殘留＜3 mm，認為無治療意義，無新發高血壓患者，原高血壓患者藥物控制良好，原6例術前肌酐增高者腎功能不同程度改善，無患者發展為尿毒癥需要血液透析。

3 討論

孤立腎合并腎結石如果不治療會損害腎功能，造成危及生命的感染，完整清除結石能清除感染源，解除梗阻，經皮腎鏡碎石取石術最先在1976年用于治療腎結石，隨著器械的發展與技術的進步，成功率增加，并發癥越來越少，是大及復雜性腎結石的首選。其并發癥雖然發生率低，但如果發生嚴重的出血甚至危及生命的出血，需要行腎部分切除或者腎切除，對于孤立腎患者可能導致無腎臟，需要長期的血液透析或腎移植。

腎血流量占心臟每搏輸出量的20%，在手術的過程中有可能損傷段動脈或葉間動脈引起嚴重的出血。江先漢等總結26例需要輸血的患者中，9例為孤立腎，8例行栓塞的患者中5例為孤立腎，認為兩者都有統計學意義，與孤立腎血流代償性增加，血管增粗，在行手術時更易引起出血[1]。為減少出血及減小出血風險作者總結如下：①術前行尿培養檢查，對培養陽性及可能合并感染的患者采取抗生素治療，術前行螺旋CT三維成像檢查，了解結石大小，形態，與腎集合系統關系，設計穿刺部位；②術中逆行插管注入生理鹽水，制造人工腎積水，利于B超觀察腎集合系統與腎結石的三維立體結構，B超下可觀察穿刺針路徑角度方向及深度，有黃清尿液流出時停止進針；③采用筋膜擴張器代替金屬擴張器，且擴張至14～16 F，較傳統經皮腎鏡擴張時較少撕裂血管，大大減少術中術后出血可能性；④術中避免鏡體操作角度范圍過大，Tsujimoto在用尸腎模擬經皮腎鏡的操作過程中發現不至于造成腎撕裂傷的安全角度為18～37°[2]，對于結石負荷較大的患者分期手術，對于出血至視野不清時，中止手術10 min，夾閉工作通道10 min，大部分都可以止血，繼續手術；⑤血管造影既是診斷又是治療方式，對于出血量較多的患者早期采用高選擇性血管栓塞方式治療，大多可治愈，避免腎切除。

孤立腎患者對結石清除率較雙腎患者高，因殘留結石可移位至腎盂或輸尿管造成急性梗阻。術中采用氣壓彈道碎石從結石邊緣碎石，使碎石顆粒＜3 mm，將結石體積逐縮小，避免從結石中間碎石造成較大結石顆粒移位至各腎盞增加手術難度，術中留置雙J管有利于細小結石顆粒排出，對于較大的殘留結石可二期手術或體外沖擊波碎石。

孤立腎患者在較少結石殘留的同時要盡可能的減少對腎臟的損傷，Mayo[3]等觀察發現術后幾周內在腎造瘺的位置會留下微小但持久的疤痕組織，這種損傷可逐漸消退也可擴展至更大的疤痕，多通道可加重這種損傷。Webb和Fitzpatrick用狗的動物模型證實在合適的位置的≤22 F的穿刺通道對腎脈管系統的損傷不大[4]。該組患者均擴張至14～16 F，術后隨訪1年腎功能均不同程度的好轉，無新發高血壓及尿毒癥需要血液透析患者，對于孤立腎患者應最大限度的保護腎功能，采取單通道，微創經皮腎鏡可能更為合理。

[1]江先漢，李遜，何永忠，等.微創經皮腎鏡取石術后需輸血及栓塞的原因分析[J].中國內鏡雜志，2010，16（8）：817-820.

[2]Tsujimoto Y,Shima H,Mori Y,et al.Destruction of renal parenchyma at percytaneous nephrolithotripsy,experimental study[J].Hinyokika kiyo，1989，35(7):1099-1103.

[3]Mayo ME,Krieger JN,Rudd TG.Effect of percutaneous nephrostolithotomy on renal function.[J].J Urol.1985（133）:167.

[4]Webb DR,Fitzpatrick JM.Percutaneous nephrollithotripsy:a functional and morphological study[J].J Urol,1985（134）:587-591.

Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy Under Ultrasound for Calculi in Patients with Solitary Kidney

ZHU Zhiguo GU Zhiyu CHEN Hai
Department of Urology,The people's hospital of Sangzhi county,Sangzhi427100,China

ObjectiveTo evaluate minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the patients with solitary kidneys.MethodsFrom January 2009 to december 2010,16 patients with kidney calculi in solitary kidneys underwent minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,the date was reviewed retrospectively.ResultsThe calculi were extracted successfully in 12 patients after the first session,2 patients after the second session,2 patients were treated by ESWL after the second operation.1 patient had delayed hemorrhage were cured by angiography and embolization,no major complications occurred,by the end of follow-up there was no new onset hypertention,and renal function improved significantly,no caculi recurrence.Condusion The rate of success and complications seem to be similar to the double kidney,minimally invasive percutaneous nephrolithotomy is not only effective but is also safe in the solitary kidney with calculi.

Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy;Solitary kidney;Kidney calculi

R691.4

A

1674-0742（2013）02（b）－0020-02

2012-12-03）