兒童闌尾炎誤診為急性胃腸炎3例分析

譚卓宏

兒童闌尾炎誤診為急性胃腸炎3例分析

譚卓宏

兒童闌尾炎是小兒外科疾病中最常見的急危重病癥，患兒年齡越小，癥狀越不典型，在短時間內即可發生穿孔、壞死、彌漫性腹膜炎，感染性休克，若不及時診斷并治療，很容易導致嚴重的并發癥，甚至死亡，故應重視早期診斷；通常典型的闌尾炎診斷并不困難，主要是典型癥狀結合實驗室檢查均能很快確診，荊州市婦幼保健院近5年以來共收治了3例早期表現為急性胃腸炎的闌尾炎，總結分析如下。

1 資料與方法

本組共3例： 患兒甲，男，4歲3月，體重正常。發病至入院為4 d，臨床表現：腹瀉、發熱，高達38.6℃，伴煩躁不安，嘔吐，為胃內容物；大便次數多，一日達15次，為水樣便，每次量少。腹部疼痛不顯，在外院診斷：急性胃腸炎，行抗炎補液，口服思密達等對癥治療。癥狀未見好轉，即來本院，門診血常規示：白細胞總數17.69×109/L，中性粒細胞分類85.5%，CRP19.02 mg/L，大便常規可見膿球(+)；腹部B超：陶氏腔少量積液；查體：T38.8℃，腹平，右側中腹部壓痛，腹肌較緊張，肛診直腸右前壁觸痛，入院診斷：闌尾炎？彌漫性腹膜炎，消化道穿孔？入院后積極術前準備，加強抗炎，補液，急診行闌尾探查手術，術中見腹腔內膿性液，糞臭味，闌尾為結腸后位，闌尾盲端與結腸壁及腹后壁形成膜狀或索條狀粘連，分離粘連后，可見闌尾末端一直徑0.4 cm穿孔。行闌尾逆行切除及腹腔引流術。

患兒乙，女，5歲3月，營養，體重正常。發病前曾有不潔飲食史，主要臨床表現：腹痛、腹瀉，伴有惡心、嘔吐，粘液血便，腹部立位片示：腸腔擴張，有小氣液平面，血常規示：白細胞總數23.35×109/L，中性粒細胞分類92.5%， CRP17.14 mg/L，尿常規：血細胞(+)；在本院兒內科以“急性胃腸炎”治療，患兒癥狀未見改善，查體腹肌緊張，反跳痛明顯。腹部B超：未見明顯包快，轉至本科，診斷為：彌漫性腹膜炎，消化道穿孔？入院后積極術前準備，行剖腹探查術，術中見闌尾為盲腸后位，末端與盲腸及后腹膜粘連，末端脹大，呈暗紅色，可見一約0.3 cm穿孔，考慮為急性壞疽性闌尾炎并穿孔，行闌尾切除及腹腔引流術。

患兒丙，男，3歲6月，營養，體重正常。發病至入院為3 d，臨床表現：低熱，水樣腹瀉，惡心、嘔吐，納差，腹部立位片示：腸腔積氣，血常規示：白細胞總數19.50×109/L，中性粒細胞分類88.7%，CRP24.02 mg/L，輪狀病毒抗體(-)，入院診斷：急性胃腸炎，中度脫水，行抗炎、補液等支持治療，未見明顯好轉，2 d后出現腹脹，腸鳴音減弱，腹肌緊張，請本科會診，查體：全腹壓痛，并有肌緊張，右側中腹部壓痛最為明顯，反跳痛明顯。考慮為“彌漫性腹膜炎，消化道穿孔？”，轉入本科治療，積極術前準備，行剖腹探查術，術中見闌尾為盲腸后位，與盲腸及后腹膜粘連，中段可見一直徑約3 mm穿孔，近側可捫及糞石一枚，行闌尾切除及腹腔引流術。

2 結果

3個病例術前均不同程度表現出急性胃腸炎表現，腹瀉，惡心、嘔吐，麥氏點壓痛并不明顯，初次正確診斷率為0%，均在2～3 d后表現出腹膜炎表現，全組均手術切除闌尾及腹腔引流術，病理檢查：蜂窩織炎性闌尾炎1例，壞疽性闌尾炎并穿孔2例，其中1例術后并發切口感染。

3 討論

據報道嬰幼兒闌尾炎的誤診率35%～50%。且穿孔率達33%～52%，術后并發癥高達10%～20%，死亡率在0.01%以上[1]。這與其解剖病理及臨床癥狀無明顯特異性、易誤診、誤治有關。

3.1小兒闌尾的解剖及病理 小兒闌尾部淋巴組織豐富，闌尾壁卻很薄，肌層組織少，發炎后淋巴水腫嚴重，很容易造成闌尾腔梗阻，血運障礙，故較易出現穿孔。嬰幼兒盲腸位置高和活動性大，壓痛點多在麥氏點上方。同時本病例3例均為盲(結)后位，超聲檢查容易受到結腸氣體的干擾，未能及時發現結腸后的發生腫大的闌尾[2]，加之患兒年齡較小，大網膜發育不全，難于粘連形成局限性膿腫[3]。所以隨著病情發展，很快出現彌漫性腹膜炎表現，而腸道炎癥刺激腸蠕動過快，加之腸壁水腫，腸管重吸收水分能力下降，所以疾病首發表現均為急性胃腸炎的表現，6歲以下的嬰幼兒常不能準確表達腹痛性質和配合體格檢查，且缺乏典型的轉移性右下腹疼痛的癥狀，腹痛和痛部體征往往也不固定，故臨床誤診率高。

3.2輔助檢查與診斷 由于體液免疫功能的不足，補體缺乏和中性粒細胞吞噬作用差，再加之體溫調節功能不穩定。因而，容易出現高熱，白細胞升高較成人明顯，白細胞增高，一般在15000左右，中性核增多。另外中毒癥狀也較嚴重。化膿性闌尾炎白細胞總數可升高到(10～12)×109/L;有膿腫形成或彌漫性腹膜炎時則白細胞可達20×109/L以上，中性粒細胞為0.85～0.95，并且有核左移，一般認為中性粒細胞增多至0.85以上多反應病情較重，有時還可見中毒顆粒。血清C反應蛋白明顯增高，可作為術前判斷闌尾炎程度的輔助指標[4]。

肛門指檢對鑒別痢疾、腸炎、腸套疊有重要價值，不能忽視其診斷中的重要性。觀察患兒觸壓直腸右壁反應明顯，初步確定闌尾周圍局部炎癥，如指診可感到直腸周圍組織水腫肥厚，多可考慮闌尾穿孔盆腔積膿。

早期腹膜有滲出，胃腸道功能受到抑制，產生明顯腸鳴音減弱和腹脹。闌尾穿孔后可見便頻、里急后重等直腸刺激癥狀。

B超對闌尾圖像的顯示是基于病理變化，其診斷的特異性、準確性、敏感性均較高，是一種重要的輔助檢查手段。可根據闌尾腔寬度增加，診斷出闌尾周圍膿腫的大小。如發現闌尾的直徑≥6 mm則可以診斷為闌尾炎，但超聲檢查容易受到結腸氣體的干擾，未能及時發現結腸后的發生腫大的闌尾，當然也與檢查醫生的經驗有關聯。

作者認為通常小兒發熱、腹痛即應考慮到闌尾炎的可能，立即進行必要的檢查和觀察。不能除外闌尾炎的患兒應住院嚴密觀察。如反復檢查中發現右下腹有明顯壓痛，且不愿活動，或喜右側屈膝臥位，走路時腰部屈曲。多提示闌尾炎可能，留院期間，一旦確診為闌尾炎，即可及時開展手術，既可有效的避免闌尾穿孔，又能有效的降低醫療風險。

總之，由于小兒闌尾炎早期癥狀不典型，檢查時小兒又難于配合，這些都是臨床上出現誤診誤治的原因，而小兒的解剖及生理特點使之病情變化較快，較早時間即可出現穿孔。雖然本病例3例均為盲(結)后位，臨床表現極似急性胃腸炎，但只要仔細觀察，結合肛診、血液分析、C反應蛋白、B超提示等影像資料也完全可以早期確診、及時手術，減少穿孔率和減少并發癥。

[1] 李曉慶,周德凱.小兒闌尾炎誤診分析.中華小兒外科雜志，2004(2)：125-127.

[2] 趙燕.超聲診斷小兒急性闌尾炎的臨床價值.海南醫學,2008(11)：88-89.

[3] 張金哲,潘少川,黃澄如.實用小兒外科學.杭州:浙江科學技術出版社,2003:783.

[4] 李正王慧貞,吉士俊.實用小兒外科學.北京：人民出版社，2001:793.

434020 荊州市婦幼保健院(荊州市婦女兒童醫院)