53 例重癥急性胰腺炎患者腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用

王 芳 曾 妃

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院ICU，浙江杭州 310019

重癥急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）是一種自身消化性疾病，病情復(fù)雜兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速，短時(shí)間內(nèi)可并發(fā)多器官功能損害， 病死率高20%~30%[1]，SAP 腹內(nèi)高壓已引起越來(lái)越多臨床醫(yī)生的關(guān)注, 其直接影響著重癥急性胰腺炎本身的治療和預(yù)后, 并且已經(jīng)作為判定重癥急性胰腺炎預(yù)后的重要指標(biāo)之一。SAP 患者常導(dǎo)致腹內(nèi)高壓而并發(fā)腹腔間室綜合征（Abdominal compartment syndrome ACS），引起多器官功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome MODS）。 因此加強(qiáng)腹腔壓力（Intra-abdominal pressure, IAP） 監(jiān)測(cè)及認(rèn)識(shí)是非常重要的[2]。 現(xiàn)對(duì) 2011 年 9月—2012 年4 月該院ICU 收治的53 例重癥急性胰腺炎患者進(jìn)行腹腔壓力監(jiān)測(cè)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者 53 例，其中男 35 例、女 18 例；年齡 33～68 歲，平均（45.3±7.5）歲。 所有患者均符合重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，重癥急性胰腺炎的APACHE—II 評(píng)分≥8 分[3]。 重癥急性胰腺炎的誘因分別為：膽道疾病34 例、暴飲暴食15 例、酗灑2 例、無(wú)明顯誘因2 例。

1.2 測(cè)壓方法

該組患者通過(guò)測(cè)定膀胱內(nèi)壓力（UBP）代替腹內(nèi)壓。 對(duì)53 例重癥急性胰腺炎患者入ICU 時(shí)即給予留置雙腔導(dǎo)尿管，F(xiàn)oley14~16F，氣囊充氣30 mL 后妥善固定。 導(dǎo)尿管接口連接三通連接管，其一端接引流袋，一端連接有創(chuàng)測(cè)壓裝置, 換能器裝置采用美代250，連接飛利浦M60 或M70 多功能監(jiān)護(hù)儀。 測(cè)定方法：排空膀胱，夾閉尿液引流袋，將導(dǎo)尿管與有創(chuàng)測(cè)壓裝置連接，患者取平臥位，將換能器歸零，以患者恥骨聯(lián)合水平為零點(diǎn)，將50 mL 生理鹽水經(jīng)Foley 導(dǎo)尿管注入膀胱后，導(dǎo)尿管與換能器相通，監(jiān)護(hù)儀上直接讀取數(shù)據(jù)即為腹內(nèi)壓，單位mmHg。 參照Lu 等[4]的研究推薦WSACS 新4 級(jí)標(biāo)準(zhǔn)腹腔內(nèi)壓測(cè)量方法，根據(jù)腹內(nèi)壓測(cè)量結(jié)果，將腹內(nèi)壓＞12 mmHg 定為腹內(nèi)高壓，其中12~15 mmHg 為Ⅰ級(jí)，16~20 mmHg 為Ⅱ級(jí)，21~25 為 mmHg 為Ⅲ級(jí)，25mmHg 以上為Ⅳ級(jí)。 該組患者連續(xù)監(jiān)測(cè)7 d，6 h/次測(cè)量1 次并記錄循環(huán)、呼吸情況。

2 結(jié)果

該組53 例重癥急性胰腺炎患者無(wú)死亡病例，全部治愈。 該組中出現(xiàn)腹內(nèi)高壓者51 例(96.2%)，其中腹內(nèi)壓Ⅰ級(jí)13 例、Ⅱ級(jí)28 例、 Ⅲ級(jí) 9 例、 Ⅳ級(jí) 1 例， 其中 1 例腹內(nèi)壓持續(xù)升高， 出現(xiàn)ACS,予行腹腔減壓術(shù)（手術(shù)方式：胰腺壞死組織清除，多管灌洗引流），2 周后好轉(zhuǎn)，其余未出現(xiàn)其他腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

3.1 重癥急性胰腺炎早期腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的重要性

腹腔是一個(gè)封閉式腔隙，腹腔內(nèi)或腹膜后任何組織、器官或腹水在短時(shí)間內(nèi)體積增加超過(guò)一定限度均可導(dǎo)致IAP 升高，形成所謂的腹內(nèi)高壓。 重癥急性胰腺炎由于胰腺炎癥和醫(yī)源性大量的液體復(fù)蘇引起腹腔廣泛的炎性滲出導(dǎo)致的內(nèi)臟水腫、 麻痹性腸梗阻和胰源性腹水, 引起的腹腔順應(yīng)性改變, 腹內(nèi)高壓在重癥急性胰腺炎的發(fā)生率大約為40%, ACS 的發(fā)生率大約為10%。研究[5]表明腹腔壓力高低與患者預(yù)后有重要關(guān)系， 腹內(nèi)壓升高的程度基本與疾病的嚴(yán)重程度呈正比關(guān)系。 該組患者入ICU 后立即進(jìn)行腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)高壓，臨床及時(shí)干預(yù)治療效果較好。 臨床通過(guò)膀胱測(cè)壓法作為監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓的變化[6]，具有操作簡(jiǎn)單，直觀性強(qiáng)的特點(diǎn)，對(duì)患者不造成損傷和痛苦,被推薦位測(cè)量IAP 的金標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)IAP 的變化

根據(jù)重癥急性胰腺炎患者的發(fā)病特點(diǎn)， 臨床早期要嚴(yán)密監(jiān)測(cè) IAP 的變化。 監(jiān)測(cè) 6 h/次，根據(jù)病情變化增加監(jiān)測(cè)的次數(shù)[2]。 在測(cè)量中應(yīng)遵循以下原則：正確連接管道，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，連接管道及向膀胱內(nèi)注水過(guò)程中避免造成污染； 為保障測(cè)量結(jié)果正確性每次測(cè)壓前必須排空膀胱， 以恥骨聯(lián)合與測(cè)壓計(jì)零點(diǎn)同一水平，每次測(cè)量前必須歸零。 患者在平靜呼氣末進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量過(guò)程中應(yīng)避免咳嗽以免對(duì)測(cè)量腹內(nèi)壓造成影響。 重癥急性胰腺炎患者使用機(jī)械通氣時(shí)可進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療， 測(cè)量過(guò)程中在呼氣末讀數(shù)并準(zhǔn)確進(jìn)行記錄。

3.3 重癥急性胰腺炎患者腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng)

在IAP 監(jiān)測(cè)中患者的體位非常重要， 為防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，患者通常采取半臥位及側(cè)臥位；但是一旦抬高床頭患者的腹內(nèi)壓便會(huì)增高，影響數(shù)值的準(zhǔn)確性。 所以在測(cè)量中護(hù)士要充分認(rèn)識(shí)體位對(duì)IAP 的影響，每次測(cè)量時(shí)體位盡量平臥。 測(cè)量一般在注入生理鹽水后5~10 s 讀取IAP 數(shù)值，以確保讀數(shù)準(zhǔn)確性。

3.4 嚴(yán)密觀察病情

所有患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，責(zé)任護(hù)士要密切注意患者心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度情況。 注意患者腹部張力，腸鳴音情況，一旦出現(xiàn)腸鳴音減弱或消失應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓。 重癥胰腺炎患者管理中，要根據(jù)腹內(nèi)壓情況及時(shí)評(píng)估其他的危險(xiǎn)因素，警惕多因素并發(fā)時(shí)導(dǎo)致ACS 發(fā)生率增加。

4 結(jié)語(yǔ)

重癥急性胰腺炎患者腹內(nèi)壓升高普遍，而且可并發(fā)ACS，使用持續(xù)測(cè)壓裝置進(jìn)行腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確且簡(jiǎn)便， 利于協(xié)助病情評(píng)估及判斷。

[1]李碧,王茂蓮,劉梅.重癥胰腺炎非手術(shù)治療的護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2010,7(15):67-68.

[2]Dambrauskas Z,Parseliunas A,Gulbinas A,er al.Early recognition of abdominal compartment syndrome in patient with acute pancreatitis[J].World J Gastroenterol,2009,14:15(6):717-738.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2004(7)：646-648.

[4]Lu Ke,Hai-bin Ni,Zhi-hui Tong, et al.Intra-abdominal pressure and abdominal perfusionPressure: which is a better marker of severity in patients with severe acute pancreatitis [J].J Gastrointest Surg,2011,15(8):1426-1432.

[5]周偉梁，秦偉毅，蘇磊，等.腹內(nèi)壓檢測(cè)在危重癥患者診斷與治療中的價(jià)值[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012,39(6):1582-1585

[6]桂水清,羅旭,黃振華.腹內(nèi)壓與膀胱壓直線相關(guān)性的研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,34(9):120-121.