肝硬化并發(fā)上消化道出血患者應用抗菌藥物的分析

喻志勇 李英 鄒美云 謝星忠

上消化道出血是肝硬化最嚴重的并發(fā)癥之一，是臨床常見的急癥，易誘發(fā)患者出現(xiàn)失血性休克、肝性腦病、自發(fā)性細菌性腹膜炎(SBP)、肝功能衰竭等加重病情，嚴重影響患者的治療、康復，甚至威脅其生命。臨床積極給予禁食、擴充血容量、制酸、止血等處理后，同時結(jié)合臨床情況早期短期應用抗菌藥物預防，可降低醫(yī)院感染發(fā)生率和再出血率，是提高肝硬化患者的生命和生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，男，95歲，因“10 h排暗紅色血便2 次”入院。查體：T：36.3℃，P：72 次/min，R：18 次/min，BP：135/85 mm Hg，SaO2：98%，神志清楚，貧血外觀，四肢較冷，右肺呼吸音減弱，雙肺可聞及干性啰音。入院查血常規(guī)：WBC：4.99 × 109/L，N：82.6%，HGB：84 g/L，PLT：137 × 109/L;CRP：32.90 mg/L，PCT：0.19 ng/ml。凝血全套：PT：15s，INR：1.19;急診肝功能：TBIL：20.3 mmol/L，ALB：15.6 g/L，ALT：29U/L，AST：29U/L。既往入院前2月余因摔傷行“右股骨骨折內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中有輸血(具體不詳)，術(shù)程順利，術(shù)后至發(fā)病均臥床休息，入院前10余d出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰呈白色粘痰，無發(fā)熱、畏冷、寒戰(zhàn)，自行服藥治療(具體不詳)，癥狀反復。否認藥物、食物過敏史。吸煙史60余年，平均1包/d，未戒煙，無飲酒史。

入院診斷：①急性上消化道出血 食管胃底靜脈曲張破裂?②肝硬化失代償期child-pugh評分9分脾大腹水低白蛋白血癥;③右股骨骨折內(nèi)固定術(shù)后。入院后積極給予琥珀酰明膠注射液(佳樂施)擴充血容量治療，注射用生長抑素(思他寧)降門脈壓、注射用奧美拉唑鈉(洛賽克)制酸及補充白蛋白與糾正水電解質(zhì)紊亂等常規(guī)對癥處理。再給予0.9%氯化鈉注射液100 ml+注射用頭孢地嗪鈉(高德)2 g ivgtt q12 h抗感染預防治療4d。因肺部炎癥進展性加重可能，給予改用0.9%氯化鈉注射液100 ml+頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉(舒普深)3g iv.gtt.每 12h 一次，加強抗感染 3d。

1.2 討論

1.2.1 預防性抗感染治療分析 活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫。也會使白細胞計數(shù)應激性升高，對于肝硬化患者，如同時有脾功能亢進，其白細胞計數(shù)可不增高。上消化道大量出血后可出現(xiàn)低熱，持續(xù)3～5d。引起發(fā)熱的原因尚不清楚，可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙[1]。同時也不能排除合并其他部位感染的可能。上消化道出血及感染是失代償期肝硬化常見的并發(fā)癥，許多研究表明兩者互為因果，互相影響。據(jù)報道，腹腔感染與肝硬化并發(fā)消化道出血病死率相關(guān)，患者因繼發(fā)感染，導致肝功能損害加重，誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征、腎衰竭或多勞多器官衰竭而死亡。短期應用抗菌藥物預防，可明顯減少并發(fā)感染的發(fā)生率，提高治愈率，減少病死率[2]。

1.3 感染的原因 肝硬化急性上消化道出血患者并發(fā)與之相關(guān)的感染可高達66%，易發(fā)醫(yī)院感染的原因包括：肝硬化患者免疫功能低下、腸道菌群移位與失調(diào)、低蛋白血癥、侵入性診療操作等。同時感染也是引起出血的的重要原因，可能是由于感染觸及細胞的級聯(lián)反應，導致血管活性物質(zhì)的釋放并影響止血功能，部分病例肺部感染后咳嗽、咳痰增加，也可引起腹壓上升，造成曲張靜脈破裂出血[3]。

1.4 合并感染的類型

1.4.1 自發(fā)性細菌性腹膜炎(SBP) 其是肝硬化患者并發(fā)消化道出血的主要并發(fā)感染之一。SBP最常見的病原體為需氧革蘭陰性桿菌，大多為大腸埃希桿菌、克雷伯桿菌等。SBP治愈率為70% ～90%，院內(nèi)生存率為50% ～70%，病死率為30% ～50%，1年復發(fā)率為30% ～70%[4]。目前常用的抗生素有第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類、碳青霉烯類等。

1.4.2 肺炎 上消化道出血常因患者誤吸，易發(fā)生吸入性肺炎。其感染病原菌常見的有肺炎鏈球菌、需氧革蘭氏陰性桿菌(大腸埃希桿菌、克雷伯桿菌等)、金黃色葡萄球菌等，經(jīng)驗性抗感染藥物常選用：①第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類;②β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類;③氟喹諾酮類。

1.5 肝病時抗菌藥物的選用 藥物均要通過肝臟的代謝、解毒與消除。肝功能不全時對藥物的藥代動力學影響機制：①肝臟對藥物的清除率降低;②蛋白結(jié)合率降低;③藥物的分布容積增大;④口服藥物的吸收改變;⑤某些藥物對肝藥酶的誘導作用[5]。因此，抗菌藥物的選用時應依據(jù)藥物的不同代謝途徑，避免選擇肝損害大的抗菌藥物。β-內(nèi)酰胺類中的青霉素類、頭孢菌素類的抗菌藥物(頭孢曲松肝酶升高稍多除外)均對肝損害較小，極少報告發(fā)生肝功能異常，故可作為首選用藥。

1.6 討論 如果所有肝硬化并發(fā)消化道出血患者均采用預防性應用廣譜抗菌藥物，勢必會造成醫(yī)療資源的浪費和耐藥菌株的發(fā)生，給后繼的治療帶來困難。因此，必須對此類患者的并發(fā)感染風險進行研究分析。如失代償性肝硬化及重型肝炎等嚴重肝病患者中，高齡、腹水低蛋白(＜10 g/L)、高血清膽紅素水平(＞51.3μmol/L)等易感因素[6]，可預防性給予抗菌藥物作用。

本例患者入院后查血常規(guī)：WBC：4.99×109/L，N：82.6%，HGB：84 g/L，PLT：137 × 109/L;CRP：32.90 mg/L，PCT：0.19 ng/ml。偶有咳嗽、咳痰。因其為高齡患者，自身免疫力差，中性粒細胞百分比、CRP及PCT等均較高，不能排除感染的可能，故給予抗菌藥物預防是合理的。氨基糖苷類因具有腎毒性、耳毒性等老年人可不作首選，氟喹諾酮類目前過多濫用其臨床對大腸埃希桿菌等耐藥率高，同時其易出現(xiàn)QT延長及中樞系統(tǒng)反應，故也不作首選用藥。本例患者為高齡患者，可首選作用強、毒性小、擴菌譜廣的第三代頭孢菌素應用。

3 藥學監(jiān)護

肝硬化門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血時要防止并發(fā)肝性腦病，及時酸化腸道，清除腸內(nèi)積血。監(jiān)測精神和意識狀態(tài)的變化。觀察有無再出血先兆，如皮膚和甲床色澤、肢體溫暖、頭暈、心悸、出汗、惡心、腸鳴音活躍等。注意藥物的注射事項，如應用生長抑素應在止住大出血后(一般在12～24 h內(nèi))，治療應繼續(xù)48～72 h，以防止再次出血。生長抑素通常的治療時間是120 h。

4 總結(jié)

總之，肝硬化患者因其免疫力低下等因素極易于合并各種細菌感染。早期的診斷與治療細菌感染，可降低醫(yī)院感染發(fā)生率和再出血率，是提高肝硬化患者的生存率和生活質(zhì)量的關(guān)鍵。肝病時抗菌藥物在體內(nèi)代謝又有其特殊性，不合理的抗菌藥物應用不但不能控制感染，還會進一步損害肝臟功能。因此，對肝硬化合并細菌感染時，應結(jié)合可能的致病菌及藥物在體內(nèi)的代謝特點，選擇合理的抗菌藥物控制感染，真正提高肝硬化患者的生存率和生活質(zhì)量。

[1]陳灝珠.實用內(nèi)科學.第 13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1952.

[2]馬超，韓軍，榮義輝，等.預防肝硬化并發(fā)消化道出血后腹腔感染的效果觀察.人民軍醫(yī)，2007，50(7)：408 －409.

[3]劉瑞定，陳春曉，王亞峰，等.肝硬化急性上消化道出血患者醫(yī)院感染的預防性抗生素應用.國際流行病學傳染病學雜志，2009，36(2)：87 －89.

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