高危人群急性正后壁心肌梗死18導聯心電圖應用價值

郝建華

高危人群急性正后壁心肌梗死18導聯心電圖應用價值

郝建華

目的探討18導聯心電圖(18 ECG)在診斷急性正后壁心肌梗死(SPAMI)中的應用價值。方法對本院2012年6月至2013年4月門、急診收治的208例下壁合并SPAMI及13例單純SPAMI患者進行分析，查找SPAMI誤診及漏診原因。結果下壁合并SPAMI可依據12導聯心電圖(12 ECG)Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯 ST段抬高，加做V7-V9導聯進行確診；單純SPAMI的12 ECG特點出現較晚且不典型。結論對高危人群常規采用18 ECG背部導聯部位準確及體位標準可有效、及時捕捉SPAMI心電信息，避免單純SPAMI漏診、誤診。

急性正后壁心肌梗死；18導聯心電圖；價值

心電圖檢查具有無創性和重復性強等特點，是診斷急性心肌梗死的首選手段，其具有任何診斷技術均不能取代的地位。臨床上習慣采用12 ECG，極易造成單純急性正后壁心肌梗死(strictly posterior AMI, SPAMI)及右室心肌梗死誤診和漏診，使患者失去最佳救治機會。本文對208例下壁合并SPAMI及13例單純SPAMI患者進行分析，旨在尋找SPAMI漏診、誤診的關鍵所在，從而提高SPAMI診斷率。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2012年6月至2013年4月門、急診收治的208例下壁合并SPAMI及13例單純SPAMI患者，男 152例，女59例，平均年齡(54.6±10.7)歲。均符合WHO制定的心肌梗死診斷標準：①胸痛或胸悶或上腹痛發作30 min以上；②癥狀發生在12 h以內,Ⅱ、Ⅲ、aVF和V7-V9導聯中至少2個導聯ST段抬高≥0.1 mV，異常Q波出現；(3)CK-MB峰值大于正常2倍以上，心肌梗死三合一至少2項陽性，心電圖及心肌酶譜均符合急性心肌梗死的動態改變，并排除了右心室肥大、束支阻滯、預激綜合征、心肌病等。

1.2方法 采用納龍心電管理系統，終端采集心電信息使用上海光電12導聯心電圖機，由臨床醫護人員進行操作。患者取仰臥位，常規描計12 ECG，并加做V7、V8、V9及右室導聯，胸前及背部導聯多次描計均位置一致。

2 結果

下壁合并SPAMI 208例，其中下壁合并SPAMI 123例，下壁、正后壁及右心室心肌梗死85例。12 ECG表現為下壁心肌梗死圖形改變及V1-V3導聯ST段壓低，RV1增高，V5、V6導聯ST段抬高，尤其是V6導聯，心動過緩，ST段抬高Ⅲ >Ⅱ，ST段V3R～V5R抬高。單純正后壁心肌梗死13例，其中8例12 ECG僅表現為心肌缺血圖形改變， 5例可見RV1略增高，ST段V1～V3略壓低。

患者出現明顯胸痛癥狀124例，輕微胸痛者71例，無胸痛者15例，5例上腹痛，3例牙痛，3例咽痛。所有患者心肌酶譜顯示：肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)均升高。

4 討論

SPAMI大多合并下壁心肌梗死，因下壁和正后壁心肌梗死可由右冠狀動脈閉塞而引起[1]。傳統認為理論上V1～V3及Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯與正后壁相對[2]，因受前壁和下壁電活動影響SPAMI在12 ECG較難正確定位，背部導聯又屬非常規導聯而導致漏診。筆者認為急性下壁心肌梗死伴胸前導聯ST段壓低是后壁梗死常見的早期心電圖表現，ST段Ⅲ>Ⅱ對判斷右冠狀動脈閉塞有較大意義。因此對急性下壁心肌梗死伴V1-V3導聯ST段抬高時加做V7、V8、V9導聯，可避免SPAMI診斷時漏診。本文資料顯示208例下壁合并SPAMI時，可根據常規12 ECG所顯示的SPAMI早期表現及時加做背部導聯，而不至于發生SPAMI漏診、誤診。

單純SPAMI已逐步被臨床所重視，由于左室后壁最后除極時在常規12 ECG心肌梗死圖形不能顯示，而V1-V3圖形常規演變階段出現在急性心肌梗死發病1周左右。因此僅根據RV1增高，V1R/S>1，TV1直立、高聳、對稱，ST段壓低等ECG診斷條件，做出及時、準確的診斷結果存在困難。同時還需要進一步和右心室肥大、預激綜合征、束支阻滯等圖形進行鑒別診斷，勢必影響了SPAMI急診PTCA或溶栓治療的進行。同時及時、準確的采集心電信息，還要重視體位與呼吸的影響以及電極位置準確與否。觀察SPAMI演變過程應采用體表定位方法，可用腫瘤放療定位所用的皮膚墨水，既防汗又長久保留，從而保證電極位置準確一致。在實際工作中，有人為了操作方便而采用右側臥位描計背部導聯的方法不可取，因心臟位置稍微移位即可造成V7、V8、V9電極位置不準確，從而導致SPAMI誤診、漏診。有學者報道[3]在5種不同體位(平臥位、坐位、立位、左側臥位、右側臥位)時，胸導聯QRS振幅可受體位影響而變化，同時胸導聯QRS波振幅隨呼吸節律變化有高低波動。因此，18 ECG正確描計方法應以平靜呼吸及平臥位姿勢為準。

筆者曾遇見幾例單純急性正后壁心肌梗死患者進行常規12導聯心電圖檢查無典型SPAMI圖形改變，僅表現為前壁心肌缺血，胸悶、氣短，胸痛持續時間>30 min以上，靜脈滴注硝酸甘油5 mg，患者胸痛癥狀持續不能緩解。6～9 h后，經18 ECG檢查，最終確診為SPAMI，隨后急診進行PTCA冠狀動脈造影顯示左回旋支完全閉塞，后植入支架，病情得以控制。說明SPAMI 12 ECG早期圖形改變不典型，在疑似SPAMI時，要密切結合臨床，及時、多次進行18 ECG檢查，分析時要認真對比，不放過任何細微變化，方可有效避免SPAMI誤診、漏診。但因18 ECG檢查繁瑣，又增加檢查費用，患者及家屬不愿接受，使應用受限，及時與患者及家屬溝通交流以取得其配合非常必要。

總之，對糖尿病、冠心病、高血壓病等高危人群，甚至40歲以上的亞健康人群均應采用18 ECG進行檢查。尤其是老年人機體反應遲鈍，易發生無痛性心肌缺血或/及心肌梗死。本資料則顯示15例急性心肌梗死患者無胸痛癥狀，對表現為牙痛、咽痛、上腹痛者立即進行鑒別診斷。所以對高危人群和疑似SPAMI患者進行及時和跟蹤檢查可以提高SPAMI及右心室心肌梗死的檢出率，使其得到及時診斷及治療，將心血管事件的發生率降低至最低。

[1] 李玉明，李振有.急性心肌梗死心電圖快速判斷-再灌注治療手冊.天津：天津科技翻譯出版公司，2004：177-179.

[2] 黃宛.臨床心電圖學.第5版.北京：人民衛生出版社，2008：61-68.

[3] 李多，崔冬霞，王紅宇.體位對心電圖的影響. 臨床心電學雜志，2009，18(1):35.

453000 河南省新鄉市中心醫院心電診斷中心