妊娠合并原發性肝癌10例臨床分析

郭佩玲 范建輝 滕奔琦 侯紅瑛

妊娠合并原發性肝癌10例臨床分析

郭佩玲 范建輝 滕奔琦 侯紅瑛

目的探討妊娠合并原發性肝癌(Primary liver cancer，PLC)的臨床特點及處理。方法對中山大學附屬第三醫院2003年3月至2013年3月妊娠合并PLC 10例患者的臨床資料進行回顧性分析。結果10例患者中早孕1例，中孕5例，晚孕4例，其中9例入院前已考慮肝癌，1例因腹痛考慮先兆早產入院，檢查后發現PLC，輔助檢查包括血清甲胎蛋白、彩超、CT或MRI。其中4例發生肝癌破裂，1例發生肺轉移及低血糖發作。早孕1例因凝血功能異常未行人工流產，中孕5例中1例行鉗刮術，1例予水囊+米索前列醇引產，1例自然流產，1例未處理，1例剖宮取胎術，晚孕4例均行剖宮產術，術中請肝膽外科會診(其中1例行肝病灶段切除術，1例行肝癌破裂出血止血術)，術后均行肝動脈化療栓塞術。結論妊娠合并PLC病情隱匿且發展快，及時診治可改善母嬰預后。

妊娠；原發性肝癌；診治

妊娠合并PLC罕見，起病隱匿，進展快，早期診斷難度大，一旦發現多已到達臨床晚期，臨床處理棘手且嚴重影響母兒預后。現將本院收治的10例妊娠合并PLC分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 10例患者中，年齡16～39歲，其中1例16歲，余30～39歲，早孕1例(孕10+4周)，中孕5例(孕13+1～23周)，晚孕4例(28+6～37+6周)，經產婦9例(瘢痕子宮2例)，初產婦僅1例。有乙肝病史9例，乙肝家族史5例，2例患者父親死于肝癌。3例定期外院產檢，但未完善乙肝兩對半、肝膽彩超、肝功能等檢查，余7例未產檢或未規律產檢。

1.2診斷經過 9例考慮妊娠合并PLC由外院轉入(其中1例因產檢發現肝功異常就診，1例因右上腹痛伴尿黃就診，而余7例則因下腹脹或下腹痛就診)。僅1例孕31+2周因下腹陣痛考慮先兆早產于本院首診，入院后因肝功能異常，完善檢查后發現PLC。診斷結合了血清甲胎蛋白(AFP)、彩超及CT或MRI。10例患者AFP均高于1210 ng/ml，10例患者的肝膽彩超及上腹部CT平掃+增強檢查提示典型PLC影像學改變。10例患者均結合了血清AFP和(或)肝膽彩超及CT結果，最終診斷PLC。10例患者肝癌病變均較大，最小52×35 mm，最大205 mm×124 mm，影像學檢查10例均提示肝硬化及脾大，9例伴有微量～大量腹水，7例伴有慢性膽囊炎，1例伴有膽囊受侵，6例伴有門靜脈系統癌栓，6例伴有肝臟內肝癌子灶，1例伴有右上肺轉移。

1.3并發癥及妊娠結局

1.3.1并發癥 4例發生肝癌破裂，其中：1例孕28+6周因突發性上腹痛考慮肝癌破裂，入介入科行肝動脈造影及栓塞術，期間監測胎兒情況良好，保守治療后出院，孕33+1周返院剖宮產；1例孕13+5周擬行鉗刮術當日出現明顯腹腔內出血征象，介入科會診后行經肝動脈栓塞術止血，之后不全流產行清宮術，后仍有腹腔內出血，術后第二天出現急性呼吸循環衰竭，搶救無效臨床死亡；1例孕37+6周入院后出現規律宮縮伴明顯腹痛，考慮肝癌破裂風險行急診剖宮產，術中發現腹腔內活動性積血約200 ml，肝膽外科會診予行肝癌破裂出血止血術；另1例孕21+3周則考慮肝臟病變較大，行剖宮取胎，術中發現腹腔見右髂窩30 ml陳舊性積血，肝膽外科上臺會診考慮肝癌腫塊較大未行手術。另外，有1例患者出現肺轉移及多次低血糖發作，最低時指尖血糖0.7 mmol/L，予補充高滲葡萄糖后可糾正。這與國內目前僅有的一例田雪紅等[1]報道相似。

1.3.2妊娠結局 早孕1例因凝血功能異常未在本院行人工流產，中孕5例：1例行全麻下鉗刮術，1例行水囊+米索引產，1例因肝癌破裂行介入術后自然流產，1例未處理要求出院，1例因考慮肝癌破裂風險行剖宮取胎術。晚孕4例均行剖宮產術，術中均請肝膽外科會診(1例行肝病灶段切除術，1例行肝癌破裂出血止血術，余2例因術中探查肝臟病灶偏大，未予手術處理)，術后均行肝動脈化療栓塞術。

2 討論

2.1妊娠合并PLC特點 妊娠合并PLC由于起病隱匿，伴隨早孕反應、子宮增大及腹部膨隆等缺乏典型臨床表現，加之發病率極低，產科醫師認識不足，且患者會考慮到對胎兒的影響而拒行一些必要的檢查，導致該疾病的早期診斷極為困難。有學者指出[2，3]妊娠期甾體類激素，可促使肝癌細胞迅速生長，侵襲性更強，并抑制T淋巴細胞介導的細胞免疫，利于腫瘤浸潤及轉移。同時癌細胞分泌的細胞分子及生物介質可誘發宮縮，致使患者早產率增加，肝癌自發性破裂風險亦明顯增高，最終導致母嬰預后較非妊娠者更差[4]。本文的10例患者多無明顯癥狀，來院確診時已到肝癌晚期：其中4例患者發生肝癌破裂，占40%，且一例最終并發急性呼吸循環衰竭而死亡；因肝癌流產1例，引產3例，早產3例，足月妊娠僅1例，提示妊娠合并PLC母嬰預后較差。

2.2妊娠合并PLC的診斷 根據2011年版HLC的診療規范[5]，HLC的診斷有兩種標準：一種是金標準，即病理學診斷標準，基于其有創性及合并妊娠的特殊性，其開展有一定難度及風險。本文僅1例患者切除肝癌腫塊送病理檢查，示“中分化肝細胞性肝癌伴灶型壞死，伴結腸壁腫物見癌組織”，獲得病理診斷標準。另一種為PLC特有的臨床診斷標準，即慢性肝病背景，血清AFP水平以及影像學檢查結果?，F10例患者HBsAg均陽性，其中9例有明確乙肝病史，10例患者血清AFP均大于1000μg/L，且CT和/MR均具有典型PLC特征，故均達到妊娠合并PLC的臨床診斷標準。

另外，指南指出，與西方國家PLC致病因素不同，我國PLC大多與HBV感染相關，故對于HBV和/或HCV感染以及有肝癌家族史的高危人群，建議每6個月行一次檢查[5]，包括肝功能、AFP和肝膽彩超，必要時行CT和/或MR等。一旦確定妊娠，建議自孕早期開始，每個月檢測AFP及肝功能水平，異常升高時行HBV-DNA定量及彩超檢查，必要時行CT和/或MR以協助早期診斷[6]。

基于妊娠期AFP有所波動，且部分PLC患者AFP檢測呈陰性，故其在妊娠合并PLC的診斷價值受到一定質疑。研究顯示AFP-IgM復合物水平與妊娠孕周無關[7]，且對早期PLC診斷時，AFP-IgM復合物的敏感性及特異性均高于AFP[8]，這為進一步研究AFP-IgM復合物對PLC的早期診斷提供了理論依據。 另外，隨著基因技術、蛋白質組學及腫瘤免疫等的快速發展，已有研究發現PLC患者血清中的高爾基體蛋白73(GP73)表達明顯增強[9]，提示GP73亦有可能取代AFP成為早期診斷PLC的腫瘤標志物之一[10-12]。

2.3妊娠合并PLC的治療 基于妊娠合并PLC罕見，關于該類患者的治療經驗非常有限的。一般認為對于孕早、中期合并PLC，考慮胎兒存活率低，且腫瘤侵襲性強，應予及早終止妊娠。而對于孕晚期合并PLC者，則需外科、產科、兒科及介入科等充分討論后確定個體化治療方案。Huan-wei Chen等[13]報道一孕28周合并PLC患者經保守治療，4周后行剖宮產+肝右葉切除術，新生兒體重2.3 kg，身長42 cm，Apgar 評分8～10分，獲得較佳母嬰預后，這與本文孕28+6周肝癌破裂介入術后1月孕33+1周返院剖宮產者臨床處理相一致。另外晚孕3例新生兒體重2.0～2.02 kg，身長40～42 cm，Apgar評分6～9分到9～10分，預后均較好。對于PLC的處理，則認為有手術指征者應終止妊娠后盡早行PLC切除術，而對于喪失手術機會者，需考慮行放射介入治療。本文10例患者均已達肝癌晚期，除1例行肝病灶段切除術，1例行肝癌破裂出血止血術外，余大部分患者后續行肝動脈介入栓塞化療術，預后尚可?？紤]肝移植因受受體選擇標準、配型及肝源等限制，且肝移植術后PLC患者總生存率及無瘤生存率無明顯降低[5]，故肝移植應用于妊娠合并PLC的可行性極小。

總之，由于妊娠合并PLC起病隱匿，發展迅速，嚴重影響母嬰預后，故產科醫生對HBV感染者等高危人群應有充分的警惕，加強對該人群的圍產期管理，定期監測肝功、乙肝兩對半、HBV-DNA定量、血清AFP、彩超，必要時行CT及MR，對于AFP-IgM及GP73等新腫瘤標志物在妊娠合并PLC的早期診斷價值有待我們進一步考證。對于妊娠合并PLC的處理，則需綜合考慮母胎情況，作出個體化方案，爭取較佳妊娠結局。

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510630 中山大學附屬第三醫院產科