覆膜支架腔內隔絕術治療Stanford B型主動脈夾層33例臨床觀察

邱福軒 李亮

主動脈夾層(aortic dissection，AD)是指主動脈腔內血液從主動脈內膜撕裂處進入主動脈中膜，使中膜分離，形成夾層血腫并沿主動脈壁延伸剝離，又稱主動脈壁間動脈瘤或主動脈分裂［1］。是一種嚴重威脅人類健康的疾病，年自然發病率約1/10萬。但AD發病急驟，臨床表現復雜，通常未經治療發病48 h內死亡率達到50%，約70%患者1周內死亡。無論保守治療還是手術治療，死亡率都很高［2］。覆膜支架腔內隔絕術(endovascular graft exclusion，EVGE)治療主動脈夾層動脈瘤是近年來外科領域的一項新進展。與傳統手術相比，該術式具有療效好、微創、并發癥少、病死率低等優勢［3］。2004年2月至2012年12月，河南焦作煤業集團中央醫院普外科應用覆膜支架腔內隔絕術治療Stanford B型主動脈夾層33例，并對其進行密切隨訪，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2004年2月至2012年12月，本科為33例Stanford B型型主動脈夾層動脈瘤患者施行了EVGE，急診行覆膜支架腔內隔絕術搶救治療2例，擇期行覆膜支架腔內治療31例。患者均為男性，年齡32～76(58±12)歲;從發病至手術間隔時間為3d至兩周。其中突發胸背部疼痛者31例，2例無明顯不適。其中既往有高血壓病史26例，糖尿病8例，腦梗死2例，結腸癌1例。所有患者術前均行CT血管造影(computed tomog raphicangiog raphy，CTA)檢查診斷為Stanford B型主動脈夾層，并確定內膜破裂口的位置及長度。

1.2 手術方法 整個手術在數字減影血管造影(DSA)下完成。患者取平臥位，全麻，常規消毒鋪巾，采用Seldinger技術行左肱動脈穿刺成功后，置入血管鞘，將5F金標導管置于左鎖骨下動脈開口的近端升主動脈處作為標記，行主動脈造影，綜合術前及術中所測量的動脈直徑選擇合適覆膜支架，右股動脈切開置入5F導管，經鞘管插入5F豬尾導管，采用步進造影明確導管位于真腔后交換超硬導絲，退出導管鞘，同時控制性降壓，控制收縮壓在90mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)以下，心率90次/min以下后將選定適當型號的覆膜支架隨輸送系統送入降主動脈夾層起始部，根據破口位置，將輸送器送至恰當的位置，將覆膜支架釋放封堵內膜破口。再次造影確定支架位置，破口已完全隔絕，縫合股動脈及切口各層。

1.3 術后治療及隨訪 術后患者均進入重癥監護室，給予控制血壓(血壓控制在130/80mm Hg以下，同時預防感染及支持治療。術后1、3、6個月及每年定期復查主動脈CTA。

2 結果

本組33例均一次性成功植入覆膜支架，成功率100%，手術時間60～120min，無支架移位、左上肢缺血、神經系統癥證、主動脈破裂、截癱等并發癥發生。術中支架釋放后，造影顯示有1例出現內漏，經球囊擴張及加放一枚支架(CUFF)，再次造影未見造影劑外溢。其中，高熱1例，經對癥治療后好轉。1例于術后半年出現腰部疼痛，復查CTA支架位置良好，C反應蛋白及血沉明顯增快，經應用潑尼松治療后癥狀消失。1例術后6年出現Stanford A型夾層，最終因夾層破裂死亡。1例7年后死于腦出血，無截癱病例出現。余32例患者術后隨訪6～80個月，患者生活狀態均良好，復查主動脈CTA見夾層真腔明顯增大，假腔內血栓形成，管腔變小，未見覆膜支架移位及內漏發生。

3 討論

主動脈夾層(aortic dissection，AD)是一種嚴重威脅人類生命的主動脈疾病，其發病急驟，病情進展迅速，病死率高。主動脈中膜結構異常和異常血流動力學共同導致主動脈夾層的發生。最常見的病因是高血壓，幾乎所有的主動脈夾層患者都存在控制不良的高血壓現象。其他因素包括:馬凡綜合癥、主動脈粥樣硬化、先天性心血管畸形、主動脈炎性疾病、特發性主動脈中膜退行性變、妊娠、創傷等［4］。1970年Stanford大學提出的AD的診斷標準［5］Stanford A型:AD累及升主動脈(相當于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型);StanfordB型:AD累左鎖骨下動脈以遠降主動脈(相當于DeBakeyⅢ型)。對于急性主動脈夾層的患者，首先應進行相應的保守治療:包括控制血壓，減輕疼痛。當患者情況穩定后，根據夾層的類型選擇具體的治療方式。覆膜支架腔內隔絕術在治療Stanford B型主動脈夾層方面與傳統手術相比具有手術創傷小、病死率低等優點而于近年得到廣泛開展，中期的隨訪表明此術式安全、有效，國內外的臨床研究顯示:覆膜支架腔內隔絕術治療Stanford B型主動脈夾層的成功率分別大于95%和99%，截癱的發生率很低，急性期和中期的病死率低于外科手術［6，7］。

目前大家均認為術中正確區分真假腔是主動脈夾層腔內隔絕術治療成功的關鍵和難點，一旦導絲誤入假腔，則會導致支架型人造血管誤放假腔的災難性后果［8］。因此，應根據多種影像學檢查綜合判斷，主動脈夾層一般真腔常小于假腔，真腔在收縮期擴張，收縮期可見正向血流，血流速度多數正常，多位于主動脈弓內圈，少見血栓形成。作者的經驗是在術前應準確評估真、假腔的形態、破口的位置及數量;術中采用步進造影法、多角度造影法、導絲上下貫通法精確評估真假腔的及夾層破口的位置、形態，透視下對支架進行準確定位，確保支架在真腔內并完全覆蓋破口。本組所有病例均成功將覆膜支架植入真腔，沒有發生進入假腔的失誤。

覆膜支架腔內隔絕術后常見的并發癥是內漏。覆膜支架與瘤頸處動脈內壁未充分貼合而存在腔隙，覆膜支架移位等是內漏形成常見的原因。術前對主動脈夾層破口的位置、直徑，錨定區距離，夾層段降主動脈真腔最細內徑;正常主動脈腔內徑精確評估并選擇合適的支架，術中準確定位釋放覆膜支架可有效避免內瘺的發生，支架釋放后即刻造影檢查是否有內漏，如存在內漏則需考慮進一步球囊導管擴張或加用近端、遠端延伸段，以防內漏增大至夾層破裂。本科于術中支架釋放后，造影顯示有1例出現內漏，經球囊擴張及加放一枚支架(CUFF)，再次造影未見造影劑外溢。3個月復查未見明顯內漏患者。

總之，國內外的臨床研究表明，采用覆膜支架腔內隔絕術治療Stanford B型主動脈夾層具有安全、創傷小、并發癥少等優勢，近中期療效滿意，遠期效果尚有待進一步觀察及隨訪。

［1］李小燕，袁風其，葛永貴.主動脈夾層的急救護理.護士進修雜志，2000，15(6):442-443.

［2］段志泉，張強.實用血管外科學.沈陽:遼寧科學技術出版社，1999:322-327.

［3］高斌，葉建榮.胸主動脈瘤和主動脈夾層的腔內治療.國外醫學外科學分冊，2003，30(3):157-160.

［4］華琦，范振興.高血壓與主動脈夾層.嶺南心血管病雜志，2012，18(1):4-5，68.

［5］景在平，馮翔.主動脈夾層胸內隔絕術.北京:人民軍醫出版社，2010:13.

［6］Eggebrecht H，Nienaber CA，Neuhauser M，et al.Endovascular stent-graft placement in aortic dissection:a meta-analysis.EurHeart J，2006，27(4):489-498.

［7］Xiong J，Jiang B，Guo W，et al.Endovascular stent graft placement in patients with type B aortic dissection:a meta-analysis in China.J Thorac Cardiovasc Surg，2009，138(4):865-872.

［8］Nienaber CA，Fattori R，Lund G，et al.Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent－ graft placement.N Engl JM ed，1999，340(20):1539-1546.