膽總管探查術(shù)后功能性胃排空障礙10例臨床分析

李予閩

·短篇論著·

膽總管探查術(shù)后功能性胃排空障礙10例臨床分析

李予閩

目的探討膽總管探查術(shù)后功能性胃排空障礙的診斷及治療。方法本院自2005年10月至2012年10月共發(fā)生膽總管探查術(shù)后功能性胃排空障礙10例，對(duì)其發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療進(jìn)行分析。結(jié)果10例均在術(shù)后4～6d出現(xiàn)功能性胃排空障礙癥狀，經(jīng)泛影葡胺、稀鋇造影、胃鏡等檢查證實(shí)。臨床上比較少見，均經(jīng)積極非手術(shù)治療8～45d治愈。結(jié)論本病為功能性病變，經(jīng)恰當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療方法均可治愈。

膽總管探查術(shù)后；功能性胃排空障礙

功能性胃排空障礙是指非機(jī)械性梗阻因素引起的、以胃排空障礙為主要征象的胃動(dòng)力紊亂綜合征，胃腸手術(shù)后近期內(nèi)出現(xiàn)胃排空障礙文獻(xiàn)報(bào)告不少，但膽總管探查術(shù)后胃功能性排空障礙鮮有報(bào)道，洛陽(yáng)市第一人民醫(yī)院自2005年10月至2012年10月共發(fā)生膽總管探查術(shù)后功能性胃排空障礙10例，現(xiàn)將診治體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組男7例，女3例。年齡60～78歲，平均68歲。原發(fā)疾病:急性梗阻性化膿性膽管炎、總膽管結(jié)石、合并急性結(jié)石性膽囊炎共8例，具有Charcot三聯(lián)癥(腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸)癥狀，其中3例合并糖尿病;肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石合并急性膽管炎2例，其中一例伴發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡及糖尿病，長(zhǎng)期口服激素治療。術(shù)式:膽囊切除、總膽管切開取石、T管引流8例;膽囊切除、十二指腸平滑肌瘤切除1例;左肝外側(cè)葉切除、總膽管切開取石、T管引流1例。本組病例中有8例為防止術(shù)后膽漏術(shù)中應(yīng)用生物膠。所有本組功能性胃排空障礙均發(fā)生于術(shù)后4～6d，于術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)飲食后出現(xiàn)。

1.2臨床表現(xiàn) 患者均于術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)飲食后出現(xiàn)上腹飽脹不適，惡心嘔吐，疼痛不明顯，吐出大量胃內(nèi)容物，有酸臭味，可含有或不含有膽汁，有時(shí)為咖啡色胃液(合并應(yīng)激性潰瘍)。吐后癥狀可有暫時(shí)緩解，留置胃管減壓后癥狀緩解，夾閉胃管后癥狀又出現(xiàn)，胃液引流量每日在1000～3000 ml之間。查體:上腹部飽滿，有或無輕壓痛，上腹部振水音征陽(yáng)性，腸鳴音減弱。其中7例行泛影葡胺胃造影，2例行稀鋇造影，見胃蠕動(dòng)減弱或消失，造影劑潴留于胃內(nèi)，30 min后可見極少量造影劑呈線狀或點(diǎn)狀進(jìn)入十二指腸。9例患者行胃鏡檢查，見胃內(nèi)液體潴留，胃擴(kuò)張，蠕動(dòng)差，胃粘膜充血、水腫或糜爛出血，幽門無狹窄，胃鏡可進(jìn)入十二指腸。10例患者癥狀持續(xù)8～ 35d。

2 治療結(jié)果

所有10例均采用保守治療，持續(xù)胃腸減壓，禁食水，完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)，補(bǔ)充液體，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，給于胃動(dòng)力藥、中醫(yī)、中藥等治療，均治愈出院。

3 討論

3.1功能性胃排空障礙是胃腸道手術(shù)后常見并發(fā)癥之一。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率0.3%～10%[1]，國(guó)外報(bào)道5%～24%[2]。但發(fā)生于CBD探查術(shù)后者較少見。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為膽道手術(shù)不涉及到胃，不應(yīng)該引起胃排空障礙，在醫(yī)患矛盾尖銳的今天，患者及家屬容易產(chǎn)生對(duì)手術(shù)結(jié)果的不理解，常引起醫(yī)患之間矛盾。本組病例表明，功能性胃排空障礙CBD術(shù)后是可以發(fā)生的。

3.2發(fā)病機(jī)制 尚未完全清楚，發(fā)病因素可能有多種:①精神因素：過度緊張使交感神經(jīng)紊亂，抑制胃腸神經(jīng)興奮，抑制胃腸動(dòng)力。臨床上常常忽視對(duì)患者精神因素的干預(yù)。本組有1例功能性胃排空障礙患者在經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間積極的各種保守治療后，效果仍然不佳，但患者要求臨時(shí)回家休養(yǎng)，結(jié)果癥狀很快緩解。可見精神、環(huán)境因素對(duì)本病的影響。②外科手術(shù)通過多種途徑激活抑制交感神經(jīng)反射系統(tǒng)，使胃腸交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)。激活的交感神經(jīng)纖維可通過抑制胃腸神經(jīng)叢的興奮神經(jīng)元而抑制胃動(dòng)力，還可通過交感神經(jīng)末梢釋放的兒茶酚胺直接與胃平滑肌細(xì)胞膜上的α和β受體結(jié)合從而抑制平滑肌細(xì)胞收縮，這被認(rèn)為是產(chǎn)生術(shù)后功能性胃排空障礙的重要原因[3]。③糖尿病：本組有4例合并有糖尿病。糖尿病可導(dǎo)致內(nèi)臟植物神經(jīng)病變及自主神經(jīng)病變，同時(shí)可能引起胃動(dòng)脈病變而影響胃血液供應(yīng)，使胃張力減弱，動(dòng)力減弱。④機(jī)體急性應(yīng)激性反應(yīng)影響胃動(dòng)力。本組病例均發(fā)生在患病急性期而行手術(shù)治療后，部分病例并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，由此可見機(jī)體急性應(yīng)激性反應(yīng)可能會(huì)影響胃腸平滑肌的興奮性而致胃排空障礙。⑤迷走神經(jīng)的損傷可抑制胃腸平滑肌的收縮。在手術(shù)操作過程中很可能會(huì)損傷迷走神經(jīng)分支，從而致胃電節(jié)律紊亂減弱了胃平滑肌的收縮強(qiáng)度。⑥膽囊切除、膽總管探查術(shù)后造成胃-幽門-十二指腸協(xié)同運(yùn)動(dòng)紊亂，產(chǎn)生胃排空障礙。⑦生物膠在凝固后，質(zhì)地較堅(jiān)硬，本組有8例術(shù)中應(yīng)用生物膠，不排除生物膠影響胃平滑肌的舒、縮功能而引起胃排空障礙，但需進(jìn)一步臨床觀察證實(shí)。

3.3功能性胃排空障礙的診斷 術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐，經(jīng)一項(xiàng)或多項(xiàng)檢查提示胃流出道由非機(jī)械性梗阻引起的胃蠕動(dòng)差、排空緩慢。常用檢查方法有胃鏡、超聲波、泛影葡胺、稀鋇造影、胃電圖等。②胃引流量每24 h 800 ml以上，持續(xù)時(shí)間7天以上。③無明顯水電解質(zhì)平衡失調(diào)。④未應(yīng)用影響胃腸道收縮藥物。

3.4治療 膽總管探查術(shù)后胃排空障礙的治療與胃腸道術(shù)后胃排空障礙治療相同，保守治療均可達(dá)到治愈目的，無需再次手術(shù)治療。主要包括以下措施：①嚴(yán)格禁食、水，持續(xù)充分胃腸減壓。②高滲鹽水洗胃，近期可加用地塞米松，以減輕胃粘膜水腫。③給予PN或TPN，補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素及微量元素，糾正負(fù)氮平衡，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。④治療伴隨疾病，如糖尿病、心臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。⑤應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物，如胃復(fù)安、嗎丁啉、莫沙必利，紅霉素等，經(jīng)胃管注入胃內(nèi)，可促進(jìn)胃蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空。新斯的明可在早期應(yīng)用。⑥針灸治療。⑦重視中藥治療。作者觀察，中藥大承氣湯加減為主藥治療具有顯著效果。⑧不要忽視心理治療。要耐心向患者及家屬講解病情，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，消除緊張和焦急心理，耐心等待和積極配合治療，尤其病程較長(zhǎng)者。條件允許者，可考慮暫時(shí)改變治療環(huán)境，讓患者感受熟悉的家庭氣氛，對(duì)治療有積極作用。

經(jīng)上述綜合治療，本組10例患者最早在8天恢復(fù)，最晚于45天恢復(fù)。功能性胃排空障礙的恢復(fù)常常有突然性，患者自我感覺胃部不適消失，胃引流量減少，進(jìn)食流質(zhì)后不再嘔吐。

[1] 朱幟明.上腹部手術(shù)后胃癱的臨床分析.海南醫(yī)學(xué),2007,18(6):114.

[2] Barnatan M，Larson GM，Stephens G，et al.Delayed gastric emptying after gastric surgery.Am J Surg，1996，172(1):24.

[3] 徐蔓珠，張輝，趙中辛，等.膽道術(shù)后胃功能性排空障礙的診斷和治療.中華醫(yī)藥雜志，2003，3(12):900-901.

Analysisoffunctionaldelayedgastricemptingaftercommonbileductoperation

LIYumin.

DepartmentofGeneralSurgery，Thefirstpeople’sHospitalofLuoyang，Henan471002,China

ObjectiveTo approach the diagnosis and treatment to the functional delayed gastric emptying(FDGE)after common bile duct(CBD) operation.Methods10 cases of FDGE occurred after common bile duct operation between octobour 2005 to octobour 2012.The possible causes，clinical symptems，diagnosis and treatment of this disorder were discuussed.Results10 cases occurred in 4～6 days after common bile duct operation and were confirmed by the gastric endoscopy and X-ray examination. FDGE after common bile duct operation were rare.All the symptems could be cured by using the nonoperative treatment methods in 8～45 days.ConclusionThis disease is one of functional disorders and could be cured by the non-surgical treatments.

After common bile duct(CBD) operation；Functional delayed gastric empting

471002 洛陽(yáng)市第一人民醫(yī)院普外一科