甲狀腺手術中喉返神經損傷的臨床探討

沈中祥

目前我國甲狀腺疾病發病率有明顯增高，需要手術的患者也在增加，基本上各級醫院都能開展這類手術。因甲狀腺與喉返神經位置關系緊密，術中很可能會對喉返神經引起損傷。單側損傷大都引起聲嘶，兩側損傷可導致失音或嚴重的呼吸困難，甚至窒息，需做氣管切開，是甲狀腺手術的嚴重并發癥之一。給患者造成嚴重的痛苦。如何在手術中避免喉返神經的損傷一直是外科醫師努力的目標，為探討甲狀腺手術中顯露喉返神經的意義，作者對安徽淮南紅十字朝陽醫院外科2007年1月至2013年1月我院進行甲狀腺手術的283例患者進行回顧性分析，研究顯露喉返神經在甲狀腺手術中的應用價值。現報告如下。

1 臨床資料

需要甲狀腺手術的患者283例(良性275例、惡性未侵犯喉返神經8例)，年齡16～79歲，平均48.7歲。病程1月～10年不等。

2 麻醉及手術方法

2．1 麻醉 兩組均采用氣管插管全身麻醉，顯露喉返神經組205例 (顯露組 )，不顯露喉返神經78例 (不顯露組)。

2．2 手術方法 不顯露組按常規手術中盡量保持腺體背側包膜的完整性，不顯露喉返神經。顯露組在甲狀腺固有被膜和外科被膜之間進行，緊貼甲狀腺固有被膜操作，先分離甲狀腺中靜脈并切斷，將甲狀腺向內向上翻轉牽引，在甲狀腺下動脈、氣管食管溝、頸總動脈內側疏松組織間仔細尋找喉返神經，左側喉返神經的位置較右側為恒定，且靠近氣管。一般分三步:1)尋找:用血管鉗垂直神經方向橫向分離神經附近組織尋找;2)確認:血管鉗平行神經方向，在神經表面向上或向下分。肉眼觀察到喉返神經為白色、發光、條索狀、直徑1.0～2.5 mm，表面常伴有血管;3)保護:在神經附近操作時避免使用電刀，不用盲目地切斷任何條狀物。

喉返神經的顯露的方法及分型:1)喉返神經入喉處(穩定區、危險區)，2)甲狀腺下血管處(危險區)，3)甲狀腺中靜脈平面的側后方(安全區)，4)上縱膈氣管食管溝處(安全區)，氣管食管溝轉院淋巴結處(穩定區)。顯露過程不要全程暴露，能夠辨別方向即可。

2．3 喉返神經損傷的診斷標準［1］患者術前發音正常，術后有聲嘶，，經喉鏡檢查顯示患側聲帶依然不能內收，為喉返神經損傷，3～6個月內逐漸恢復者為暫時性損傷。手術中已離斷或經過理療及處理后半年內聲帶活動未恢復者則為永久性損傷。

3 結果

顯露組中共顯露喉返神經210條。本組損傷喉返神經1例，損傷率為0．49%，為暫時性損傷，經理療2個月后聲嘶漸恢復正常。不顯露組78例患者中損傷喉返神經6例，損傷率約7．7%，暫時性損傷5例，有1例永久性損傷。經分析兩組間差異有統計學意義(χ2檢驗，P＜0.01)。

4 討論

喉返神經損傷引起的聲音嘶啞、失音等，影響患者生活質量，是比較嚴重的并發癥。喉返神經損傷其發生率文獻報道差異較大，國外報道損傷率約為0.5% ～5%［2］。國內報道為0.3% ～9.0%，高者達13.3%［3］。為探索對喉返神經損傷的預防，Lahey在1938年首次提出甲狀腺手術中常規解剖喉返神經可以降低神經損傷的發生。張海添等［4］收集國內有代表性的19組9269例患者中的喉返神經損傷資料進行Meta分析發現，甲狀腺手術中顯露喉返神經可以預防喉返神經損傷。本文結果顯示:顯露組喉返神經損傷率僅為0．49%，為暫時性喉返神經麻痹，經理療后發音恢復正常。而不顯露組暫時性損傷6例，永久性損傷1例，總損傷率7.7%。因此常規顯露喉返神經的甲狀腺手術對喉返神經的保護很有必要。

術中顯露喉返神經，首先術者要掌握喉返神經位置、走行規律及周圍毗鄰關系，做到心中有數，術中不盲目。喉返神經一般縱形于氣管食管內，肉眼觀察到喉返神經為白色、發光、條索狀;直徑約1.0～2.5 mm，表面常伴有血管。左側喉返神經的位置較右側為恒定，且靠近氣管。尋找喉返神經時應掌握左側靠近、右側遠離氣管食管溝的原則［5］。甲狀腺下動脈與喉返神經關系密切。但有多種變異，具體分為5型:①甲狀腺下動脈及分支前方;②甲狀腺下動脈兩分支之間;③甲狀腺下動脈及其分支后方;④甲狀腺下動脈及其分支穿行于喉返神經的分支之間;⑤喉返神經的分支和甲狀腺下動脈分支相互夾持。喉返神經入喉處與甲狀腺上極關系密切，喉返神經入喉處相對甲狀軟骨下腳位置比較固定，距離約0.5～1.0 cm。與甲狀腺Berry懸韌帶關系同樣密切，95%位于Berry懸韌帶下面，5%穿過 Berry韌帶［6］。以上兩處是甲狀腺與喉返神經位置最近的地方，也是喉返神經最容易損傷的地方。此外喉返神經存在一定變異，極少數為非返性喉返神經。Page等［7］對993例甲狀腺手術患者1557條喉返神經顯露，發現3條右側非返性喉返神經，認為術中暴露喉返神經才能減少這樣變異神經的損傷。非返性喉返神經由迷走神經發出后直接橫穿甲狀腺，在環狀軟骨下進入喉。該變異神經的存在增加了術中喉返神經損傷的風險，要引起術者注意。

根據作者的手術經驗并結合相關文獻報道，甲狀腺手術喉返神經損傷主要考慮與以下因素有關:①手術醫師的經驗不足、顯露神經路徑不熟悉，缺乏對喉返神經的認知及辨別喉返神經的能力。②喉返神經的變異，術者不了解正常顯露及變異情況而導致損傷。③手術醫師的手術粗糙、解剖層次不清、術中出血，盲目鉗夾結扎止血，大塊結扎組織，常可導致喉返神經被切斷、擠壓、挫傷甚至被縫扎，引起損傷，甲狀腺腫物過大時強行牽拉腺體致神經損傷。④電刀致神經電灼傷，在靠近腺體背側及環甲肌出血時，盡量不用電凝止血。⑤再次手術中組織瘢痕粘連明顯，解剖層次不是很清楚，再次手術引起喉返神經的損傷大約為首次手術的8～9倍［8］。⑥ 術中神經暴露過多，切斷更多的供應神經的小血管，影響神經的血供從而影響功能。術后保持引流管的通暢，減少積血及創面的滲出。⑦喉返神經易受損傷的位置是甲狀軟骨下角與神經跨過甲狀腺下動脈之間的部位，在顯露到此處時特別注意。⑧引流管放置不當，較大的負壓可能接觸到喉返神經引起聲音嘶啞［9］，這種情況在拔除引流管后癥狀即緩解。

預防措施:首先要熟悉甲狀腺的解剖層次，術中精細操作并正確辨認喉返神經，在甲狀腺背側操作安全地顯露并遠離喉返神經是避免喉返神經損傷的關鍵。甲狀腺中下背側部視野清晰，組織疏松是顯露暴露喉返神經的最佳部位。顯露喉返神經不會增加手術時間和手術出血量，手術操作也并不十分復雜，而且可以做到心中有數，直視下穩妥地處理神經周圍組織，從而有效地防止喉返神經的損傷［10］。

［1］ 葉剛，李遠平．甲狀腺手術中常規顯露喉返神經的臨床意義．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24(7):304-305．

［2］ Tré sallet C，Chigot JP，Menegaux F．How to prevent recurrent nerve palsy during thyroid surgery?Ann Chir，2006，131(2):149-153．

［3］ 高下，趙德安，黃維國，等．甲狀腺切除病例喉返神經損傷的分析．臨床耳鼻咽喉雜志，2000，14(7):315-316．

［4］ 張海添，陸云飛，廖清華，等．甲狀腺手術中顯露喉返神經價值的Meta分析．中華普通外科雜志，2005，20(4):204-206．

［5］ 常慶龍，馮愛強，賈國叢．顯露喉返神經在甲狀腺手術中的臨床研究．中國實用神經疾病雜志，2010，13(7):24.

［6］ 陳玲瓏，何為慧，楊飛鳳．手術中對喉返神經定位的應用顯露．中國臨床顯露雜志，1996，14(4):271-272.

［7］ Page C，Monet P，Peltier J．Non2recurrent laryngeal nerve related to thyroid surgery:report of three cases．J Laryngol Otol，2008，122(7):757-761.

［8］ 林增，林長國．喉返神經顯露在甲狀腺手術中的意義．現代醫藥衛生，2005，21(5):559-560．

［9］ 武林楓，劉連新，趙明，等．甲狀腺手術中顯露喉返神經的意義．中華普通外科雜志，2005，20(2):92-94．

［10］ 蘇鵬程，楊海，阿迪力．喉返神經顯露在全麻下甲狀腺手術中的應用．中國普通外科雜志，2010，19(5):475-477．