臨床檢驗參考測量系統及其臨床檢驗分析質量保證探析

李軼春

大量的臨床診治信息來源于臨床醫學檢測，而臨床檢驗為臨床疾病的預防、輔助診斷及治療、人體的相關健康信息提供了可靠的檢驗報告。臨床的實驗室檢測與其他領域的檢測有所區別，不但檢驗的樣本數量大，而且所需的檢測速度要求盡快提供報告，所能提供的樣本量有所限制。所以現今的臨床實驗室多采用商品試劑盒結合自動化儀器檢測，以提高檢測效率及速率。而不同的醫院所采用的檢測產品及試劑、檢測方法有所不同，這使得不同醫院的檢測結果質量有所差異，而有些方法則使臨床檢測的特異性、準確性有所降低。而臨床檢測結果的準確性、可比性能不受較多地域及時間的影響，是臨床上診治疾病所急需的，同時也是臨床檢驗所應當努力的方向。建立及保證檢驗結果的溯源性是實現檢驗結果準確性的重要手段，而臨床檢驗參考系統是檢驗量值溯源的必要條件［1］。臨床檢測的溯源系統包括一級參考方法、一級標準物質、二級參考方法、二級標準物質、基準物、生產廠家方法、生產廠家標準等［2］。而參考方法、參考物質及參考實驗室構成了臨床檢驗參考測量系統。而臨床檢驗參考測量體系的建立，可以提高并保證臨床檢測的相對準確，從而使不同方法、不同廠家的檢測結果具可比性。

溯源性雖然在臨床領域屬于新生事物，但溯源原理在臨床檢驗質量保證的發展史上一直貫穿著。而溯源原理的運用，是利用臨床檢驗參考測量系統提高檢驗結果的可靠準確度及可比性，尤其是參考方法及參考物質的應用。溯源性在臨床檢驗體現在參考測量系統、臨床實驗室、生產廠商。參考測量系統為溯源的源頭;臨床實驗室可通過檢測標本、試劑、儀器的使用，以確保檢測結果的準確性;儀器制劑生產廠商保證產品的校準物質溯源到參考物質。

溯源體系現狀在國內外各有不同［3］。目前國際上的臨床檢測項目約400～600個，只有約有50個能溯源至SI單位，主要為小分子化合物，其中包括如鈉、鉀、氯離子等電解質;如甘油三酯、葡萄糖、肌酐、尿素等代謝物和某些激素、酶等。這些主要是臨床檢驗常規項目，且化學定義相對明確。而其他大分子類的臨床檢測項目，因其較為復雜，其一及參考物質的制備困難，建立其一級參考方法也極富挑戰性，故其量值溯源水平較低。在國際上這類大分子類項目可分一下情況：①有非一級參考的國際參考測量方法，也有參考物質(相應方法定值)，比如如糖化血紅蛋白。②具有國際參考測量方法，卻沒有相應國際參考物質，如血細胞、凝血因子等。③國際參考測量方法及國際參考物質均無，如某些腫瘤標記物，由生產廠家的專業實驗室制定測量參考方法及參考物質。而我國的較完整的溯源系統檢測項目主要是計量局所建立的，比如臨床常用的電解質的參考測量方法及參考物質，尿酸、孕酮等的準確測量方法。但還有大量的臨床檢測質量需要由生產廠家把關保證。

為了搭建世界性的溯源系統平臺，國際計量局組織召開了聯合會議，并成立了國際檢驗醫學溯源性聯合委員會(JCTLM)，推動指導了受國際范圍內認可的醫學檢驗測量等效性的建立，并溯源測量標準，以改進醫療質量，提高診療效率減輕病患及政府在醫療上的經濟負擔。

JCTLM目前已初步建成了臨床檢驗測量溯源體系平臺。而世界各國的溯源系統也在積極構建中。

臨床檢測參考系統包括明確的參考方法、參考物質以及參考測量實驗室，而以參考方法及物質為主。而又參考方法的檢測項目，因參考物質由參考方式所決定，故又以參考方法為主。而所謂的參考實驗室即運用參考程序，提供測量結果的實驗場所。根據IS017511(2003)，化學定義確切的項目的參考方法分一級和二級，參考物質亦是，分為一及參考物質與二級參考物質，亦稱校準物。一級參考方法為具最高計量學特征的方法，為國際或國家計量機構所建立并維持，一般用在一級參考物質定值方面;而臨床檢測涉及的多為二級參考方法，多為基質或與樣品相近的參考物質，其使用比一級更為廣泛，更為精密、特異，尤宜于復雜樣品的分析，而一級參考物質多為高純化物，僅適用于一級參考物質的檢驗。參考實驗室的管理及技術相關要求嚴格，必須經過嚴謹的特定流程才可成為參考實驗室之一。就同一檢測指標而言，為確保參考測量的準確性，參考實驗室可以構成國際化網絡，定時對測檢測進行對比分析。而糖化血紅蛋白、膽固醇等相關檢測指標已實現了參考實驗室網絡化。隨著越來越多的臨床檢測參考方法及參考物質及相關研究的陸續發布及明確，臨床檢驗參考測量系統也越趨完善。我國相關機構也正努力進行臨床檢測系統的參考方法及參考物質等方面的研究，臨床常用檢測項目的參考方法及參考物質會逐漸形成，參考實驗室也將越趨規范。

臨床檢驗分析質量受多種因素影響，為確保質量，即檢驗結果的準確性，應建立并使用參考系統。真值與單次檢驗結果的相近程度代表了檢驗結果的準確性。而準確性與檢驗結果的精密度及正確度相關。真值與檢測的均值越近，正確度越大，它代表了系統誤差越小。獨立檢驗結果間相似度越大，精密度越高，檢測的隨機誤差就越小。然而，誤差的存在在實際工作中不可避免，故真值是指約定真值，是人為賦予的。約定真值需經符合一定的不確定度的多次測量才能得到。若要處理解決系統誤差所帶來的問題，需借助參考系統。臨床上檢測分析的主要問題是系統誤差問題所帶來的正確度問題。

參考物質及參考方法在臨床檢驗質量保證中的啟重要作用。建立臨床檢驗參考測量系統確保了臨床檢測結果的可靠性。而可靠性為一次結果和真值的相符率，與檢測的準確、精密性相關。使用參考方法能臨床檢驗分析質量提供保障，不涉及基質效應及互通性，能對特異性及測量范圍等情況進行較好的處理。而參考物質同樣是確保臨床檢驗分析質量的保證之一。參考物質相對較易獲得，應用也較參考方法簡便，但使用前需對參考物質進行全面的了解。臨床二級參考物質的使用較為廣泛，二級參考物質主要為由凍干物質與和冰凍物質，其中以凍干物質相對主要。參考物質種類需考慮來源于不同的預期作用和制備、貯存等。參考方法采用的是可靠測量原理，對臨床標本進行嚴謹的處理。一般的方法側重于簡便操作易行，但受到檢驗時效性限制。而參考方法有可作為互通性的判斷工具，用參考方法與常規方法同時在同期情況下，對新鮮樣品及參考物質進行分析。參考方法同時可作為室間質評中質評物質的定值。實驗室規模在符合一定標準時，某些小分子的檢測項目運用參考方法作為質評物質定值十分有效，可獲得很多相關的質量信息。

綜上所述，臨床檢驗參考測量系統是臨床檢驗溯源的重要部分，而溯源確保了校準臨床分析質量的正確性。參考測量系統的各組成方面，功能各異，通過不同的途徑以確保了臨床檢驗分析質量，更好地為臨床診治服務，為病患及國家減輕負擔。

［1］陳文祥．臨床檢驗量值溯源與參考系統.中華檢驗醫學雜志，2006，1(26)：17-19．

［2］陳文祥，徐蓓．臨床檢驗溯源系統的建立.中國計量，2007，4：34-35．

［3］陳文祥．臨床檢驗參考測量系統與臨床檢驗分析質量保證.中華檢驗醫學雜志，2007，4(30)：478-480．