下肢深靜脈血栓行下腔靜脈濾器置入加置管藥物溶栓術護理

何秀芳 閻成美 林瑞嬌 夏印

(林瑞嬌 夏印)

深靜脈血栓形成(DVT)是指血液在深靜脈腔內不正常凝結，阻塞靜脈腔，導致靜脈回流障礙，如未及時治療，將造成慢性深靜脈功能不全，影響生活和工作能力，甚至致殘，全身主干靜脈均可發病，尤其多見于下肢[1]。血栓脫落引起的肺栓塞是深靜脈血栓導致死亡的主要原因。下腔靜脈濾器置入術是目前開展的一項新技術，既能阻擋3 mm以上的栓子進入肺動脈引起肺栓塞，又不至于影響靜脈回流，且具有并發癥少、損傷小、出血量少、恢復快等優點[2]。置管藥物溶栓(CTD)就是利用血管腔內技術將溶栓導管插入血栓中，經導管直接灌注溶栓藥物溶解血栓。2010年9月至2011年9月，我科行下腔靜脈濾器置入加置管藥物溶栓術治療76例下肢深靜脈血栓形成患者，使阻塞的血管再通。現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例76例，其中男46例、女30例，年齡22～76歲。平均年齡(46.3±7.8)歲，均經下肢彩超和靜脈造影診斷為下肢深靜脈血栓形成，其中左下肢深靜脈血栓形成為58例，右下肢深靜脈血栓形成18例，臨床主要表現為不同程度患側腹股溝以下腫脹、疼痛伴麻木，肢端青紫，活動受限伴跛行，皮溫升高，足背動脈搏動減弱或消失。

1.2 手術方法 在數字減影血管造影下常規消毒鋪巾，于健側股靜脈穿刺，導入鞘管，進行下腔靜脈造影，了解下腔靜脈口徑及有無解剖變異，確定腎靜脈開口位置，了解髂靜脈及腎靜脈下方的下腔靜脈有無血栓存在，導入下腔靜脈濾器外鞘管口在下腔靜脈近腎靜脈開口1～2 cm以下，導入下腔靜脈濾器予以固定，撤出外鞘，釋放濾器，再造影觀察濾器的位置。然后在DSA協助下采用Seldinger技術由腘靜脈置入溶栓導管，保留鞘管。

2 結果

所有患者手術順利，結合抗凝溶栓治療，治療昱日患者下肢水腫消退，疼痛、麻木減輕或消失，于出院前2 d取出下腔靜脈濾器，平均住院7～22 d，術中術后未發生肺栓塞、濾器移位、出血等并發癥，術后隨訪6～24個月，超聲檢查下肢血流通暢，無繼發栓塞發生。

3 護理

3.1 心理護理 由于患者對下腔靜脈濾器置入術缺乏了解，往往產生緊張、恐懼心理，既想盡快解除疾病帶來的痛苦，又擔心療效。因此，護士應主動關心患者、耐心細致地與患者及家屬交談，向其講解各種檢查的目的和注意事項，該治療的基本原理，手術過程，介紹成功病例，使其消除緊張、恐懼心理，積極主動地配合治療。

3.2 術前準備 ① 完善術前檢查，包括血、尿常規，肝、腎功能及電解質，出、凝血時間，胸片，心電圖，超聲檢查等。② 食易消化食物，避免術后便秘，導致腹內壓增高，引起穿刺點出血，停用延長出血時間及顯影的藥物。③訓練床上大小便，以適應需要臥床及肢體制動。④ 作碘過敏試驗。⑤ 備皮。⑥術前1 d晚上適當給予鎮靜劑，消除緊張心理。

3.3 病情觀察 患者臥床休息，抬高患肢20°～30°，使其高于心臟水平，以利于靜脈回流，減輕患肢腫脹。未置入濾器前禁止按摩患肢，不宜頻繁翻身和深呼吸、咳嗽，以防血栓脫落引起肺栓塞。觀察患者有無呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血，常規監測心電圖及生命體征的變化，注意肺栓塞的表現。觀察皮膚溫度、顏色、疼痛程度等。經常檢查腫脹程度是否改變，以軟尺測量患肢周徑，同健側下肢比較并做好記錄。

3.4 術后護理 術后絕對臥床休息，24 h內穿刺側髖關節禁屈曲，穿刺部位紗布加壓包扎壓迫6 h以止血，密切觀察局部有無出血情況，適當減少術側肢體的活動量，并經常給予活動腳趾，仍需抬高患肢20°～30°，以利靜脈回流。注意患肢腘窩處溶栓導管和靜脈鞘管有無脫出。持續心電監護24 h，觀察生命體征變化，早期發現并發癥的發生。

3.5 用藥的護理 ①溶栓護理:術后遵醫囑從患肢腘窩處溶栓導管和靜脈鞘管持續微量泵入溶栓藥物，一般給NS100 ml+尿激酶20萬Uq8 h溶栓導管持續泵人，NS100 ml+肝素鈉注射液6250Uq12 h靜脈鞘管持續泵人，低分子肝素鈣5000萬U皮下注射，2次/d，經溶栓導管泵入尿激酶溶栓時間5～10 d;術后每2～4 d經導管鞘造影了解血栓溶解情況，根據溶栓情況逐漸退出導管。泵連接管要每日更換，連接處用0.5% 碘伏消毒，注意排盡氣泡，防止空氣栓塞。尿激酶宜現用現配，每次配制藥液時50 ml針管上要標識藥名、劑量、開始時間，以便下一班核對和觀察輸液通暢情況。應用尿激酶期間，要注意觀察有無出血點、有無鼻出血及牙齦出血、傷口有無滲血、大小便顏色有無變化，還要觀察有無頭痛、嘔吐、意識障礙等顱內出血的表現。少數用尿激酶患者可出現皮疹、頭重感、食欲不振、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，癥狀一般很快消失。溶栓期間，每天監測患者血常規、PT(凝血酶)及APTT(部分凝血活酶時間)，FIB(血漿纖維蛋白原)，D-二聚體(D-dimer)，根據結果調整藥物劑量，使凝血指標維持在正常的1.5～2倍，一般PT＞正常值2.5倍，ATPP＞90 s即停止溶栓，盡量避免各種創傷性操作，應集中采血，減少穿刺次數，且穿刺后注意加強局部壓迫。皮下注射低分子肝素鈉時，應在患者腹壁前外側左、右交替進行，注射針垂直進人拇指和食指捏起的皮膚皺褶處，直至注射完畢，用干棉簽按壓5 min，可避免皮下淤血的發生。②口服抗凝藥物:本組病例術后3 d給予華法令1片，1次/d，并囑患者不能漏服或停服。術后前2周每周定期復查凝血酶原時間及活動度，以調整華法令的劑量，用藥期間凝血酶原時間應保持在25～30 s，凝血酶原活性至少應為正常值的25%～40%。一般連續使用半年，告知患者某些食物對藥物的影響，如波菜、白菜、動物肝臟、花生、芝麻、等含維生素k豐富的食物均可降低藥效;乙酰水楊酸、保泰松、水合氯醛、利尿酸、奎尼丁、氯貝丁酯消炎痛、磺胺類等，能增強其抗凝血作用，從而增加出血傾向;苯巴比妥、格魯米特和苯妥英鈉能加速本品的代謝，減弱其抗凝血作用。

3.6 健康教育 指導患者進低脂、粗纖維、富含維生素、易消化的飲食，如新鮮水果和黑木耳等，避免用力排便，便秘時給予緩瀉劑，防腹壓增高而影響下肢靜脈血液回流。保持病房環境安靜，溫濕度適宜，病房內禁止吸煙，避免尼古丁誘發小血管痙攣，妨礙康復。囑患者戒煙、酒，肥胖者控制體重，注意休息，避免久坐、久站、久行及重體力勞動，鼓勵加強日常鍛煉，遵醫囑口服華法令，觀察皮膚黏膜有無出血現象，定期復查血常規、凝血指標，根據病情電話隨訪，如發現下肢劇痛，呼吸困難馬上就診。

4 討論

4.1 下腔靜脈濾器置入術可以有效預防肺栓塞 深靜脈血栓形成是一種常見病，絕大多數發生在下肢，50.0% ～70.0%患者并發肺栓塞，其中25.0% ～30.0%患者因未接受正確及時的治療而死亡[3]。一旦發生大面積肺栓塞，搶救成功率低，故臨床上以預防為主。自從1982年腔靜脈濾器應用于臨床以來，下肢靜脈血栓所致肺栓塞發生率由60.0% ～70.0%下降至0.9% ～5.0%[4]。本組患者置入下腔靜脈濾器后，置管藥物溶栓過程中無一例發生肺栓塞，說明下腔靜脈濾器置入術可以有效預防肺栓塞。

4.2 置管藥物溶栓能有效溶解已形成的血栓 尿激酶對纖維蛋白有很強的親和力，能迅速滲入血栓內部，激活纖維蛋白溶原酶成纖維蛋白溶酶，后者對血栓的主要成分纖維蛋白有很強的水解作用，從而使血栓溶解，恢復血液灌注[5]。因此療效的提高取決于尿激酶盡可能多的與血栓接觸。置管藥物溶栓可以使溶栓尿激酶直達血栓部位，增加藥物接觸血栓的時間，從而能迅速溶解血栓。1994年Semba等[6]首先報道采用CDT治療急性下肢DVT，血栓完全溶解率為72%，部分溶解率為20%，臨床療效滿意。代雪娜[7]研究證實介入溶栓治療對于急性下肢深靜脈血栓形成治療效果優于經外周靜脈系統溶栓治療。

4.3 加強用藥護理是治療成功的關鍵 溶栓時機體呈低凝狀態，極易造成內出血和皮下出血。據Joffe HV報道[8]，溶血栓治療出血發生率為5% ～7%，致死率約為1.0%，故觀察和防止出血是其護理重點。本組患者均未出現明顯的出血，可能與每天嚴格的抽血檢查血常規、PT、APTT、FIB，及時調整藥量有關。總之認真細致的用藥觀察和護理是溶栓成功的關鍵。

[1]景在平.血管腔內治療學.北京:人民衛生出版社，2003:300-305.

[2]黃連軍，蔣世良，趙世華，等.經皮穿刺下腔靜脈濾器置入術.介入放射學雜志，2000，9(2):76-77.

[3]梁善言，康俊升，周玉藤.下腔靜脈濾器在下肢深靜脈血栓治療中的意義.實用放射學雜志，2000，16(11):659-661.

[4]郭曙光，陳翠菊.下腔靜脈濾器在下肢深靜脈血栓治療中的應用.中國普通外科雜志，2003，12(6):446-448.

[2]楊景文.下肢深靜脈血栓溶栓治療機制的研究.中華血液學雜志，2002，(9):450-454.

[6]Semba CP，Dake MD.Iliofemoral venousthrombosis aggressive therapy with catheter-directed thrombolysis.Radiology，1994，191(2):487-494.

[7]代雪娜.不同溶栓方式治療下肢深靜脈血栓過程中血漿D-二聚體的變化及意義.現代預防醫學，2011，38(18):3790-3792.

[8]Joffe HV，Goldhaber SZ.Upper-extremity deep vein thrombosis.Circulation，2006，106(14):1874-1878.