介入化療栓塞在瘢痕妊娠綜合治療中的價值

王姍姍 魏方萌 孫春濤

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠(CSP)是孕囊著床于前次剖宮產瘢痕處的異位妊娠，其發生率為0.045%，在有剖宮產史的異位妊娠中占6.1%［1］，是較罕見的剖宮產遠期并發癥，常因誤診行人工流產而引起大出血，危及生命。近年來隨著剖宮產術的增加，剖宮產切口瘢痕妊娠的發生率呈上升趨勢。我們收治10例瘢痕妊娠患者，雙側子宮動脈造影后灌注化療藥，然后用明膠海綿顆粒栓塞，栓塞術后48～72 h內行清宮術，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 10例患者均經超聲檢查、診斷性刮宮及血液性檢查確診為子宮峽部前壁瘢痕處妊娠。年齡28～42歲，平均35.64歲;孕次1～5次，平均2.6次;產次1～2次，平均1.3次，其中4例有兩次剖宮產術史;7例有人工流產史，流產次數最多達4次;發病距末次剖行宮產術時間為8個月至15年，平均6.2年。剖宮產方式均為子宮下段橫切口。

1.2 臨床表現 患者主要的臨床癥狀為短暫停經后陰道不規則流血。10例患者入院時血HCG水平為1372～23642 U/L，平均為 4936 U/L，其中血 HCG≥3000 U/L有 7例，占70%。入院時2例因陰道大量流血未立即做婦科檢查。8例婦科檢查子宮增大如孕40～90 d，宮頸管存在，其中5例子宮峽部明顯膨大。超聲檢查提示子宮前壁下段肌層內或下段近切口處見無回聲或妊娠囊，胎囊位置與子宮瘢痕關系密切，子宮前壁下段肌層變薄或連續性中斷，結合有剖宮產術史而確診;不典型的超聲表現為子宮前壁下段混合回聲包塊，可見豐富血流信號，包塊前壁肌層變薄。

1.3 治療方法 10例患者經血液性、超聲檢查、診斷性刮宮診斷為子宮切口瘢痕妊娠，2例急診行子宮動脈灌注及栓塞，8例清宮術前栓塞治療。局麻下采用Seldinger技術，在DSA監視下經右側股動脈穿刺，將4F導管分別超選擇性插入雙側髂內動脈、子宮動脈，插管成功后造影顯示子宮動脈明顯增粗、扭曲，子宮下段血管增多、紊亂。然后經導管分別各灌注MTX50 mg和5-Fu 0.25 g，用直徑1～3 mm的明膠海綿顆粒栓塞雙側子宮動脈，栓塞后造影顯示子宮動脈及末梢閉塞。術畢拔管，局部加壓包扎。

2 結果

10例患者行UEA均獲成功，手術時間50～90 min，平均(60±6)min，10例患者清宮術均刮出多少不等組織，術后病理檢查為絨毛組織，術中出血量為10～70 ml，平均出血量為30 ml，無1例發生大出血，全部保留了子宮。術后每周監測血β-HCG的變化，10例患者術后3周內(10～21 d)血β-hCG恢復正常。

3 討論

3.1 子宮瘢痕處妊娠的病因 剖宮產后子宮處妊娠其發病機制可能與剖宮產瘢痕處的局部解剖或局部生化因子有關［1］，亦可能與剖宮產術后子宮瘢痕部愈合不良有關［2］，子宮下段剖宮后瘢痕位于子宮峽部前壁，尤其是術后子宮切口愈合瘢痕寬大者，易于成為胚胎著床的危險區［3］。

3.2 臨床特點和診斷 本病臨床表現無特殊性，常見的早期癥狀為短暫停經后陰道不規則少量流血，患者大多被診斷為難免流產或先兆流產而行刮宮術。由于子宮峽部肌層薄弱瘢痕處結締組織多，局部蛻膜發育不良，孕囊著床后絨毛易植入肌層，此外此處管腔狹窄不利于孕囊發育，故在妊娠早期出現不規則陰道出血，在刮宮術中或自然流產時絨毛不能完全剝離，且子宮下段肌纖維缺乏而不能有效地收縮，血竇開放不能自行關閉，因此出血往往不能自止，而引發術中、術后大出血［4］。由于子宮瘢痕妊娠臨床少見，且大多數臨床醫生及超聲科醫生對本病的認識不足，易引起誤診誤治。丁霞［5］等報道首次誤診率高達76%。1997年Godin等［6］提出了其診斷標準：①宮腔內無妊娠依據。②子宮頸管內無妊娠依據。③子宮峽部前壁見孕囊生長發育。④孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有缺陷。由此可見，由于子宮瘢痕部妊娠具有比較特異的影像學表現，只要對本病有一定的認識，應該說診斷并不困難，因此對剖宮產后再次妊娠患者應警惕剖宮產術后瘢痕妊娠，尤其發生不規則陰道流血時，應常規做經陰道彩超檢查，注意孕囊著床位置及周圍血流情況。術前明確診斷對保留子宮和減少術中、術后出血有重要意義。

3.3 治療 過去本病常因不能正確診斷而盲目行人工流產或藥物流產而發生難以控制的子宮出血、失血性休克，不得不做全子宮或子宮次全切除。隨著臨床醫生對本病認識的提高，各種保守治療方法也因運而生。以往較多報道的保守治療方法是藥物治療+刮宮術，此方法僅適用于陰道出血少、一般情況好的患者。朱鴻輝［7］等報道藥物治療過程中，血β-HCG下降較為緩慢，患者仍有隨時發生陰道大出血及子宮破裂的可能。瘢痕妊娠的治療以排出妊娠物、減少出血量、保留患者生育功能為目標。盲目刮宮會發生不可控制的大出血，應列為禁忌。子宮動脈栓塞術是目前首選的行之有效的治療方法。首先可用于止血，可以迅速有效地控制血管損傷所致的大量陰道出血，與以往控制大出血時常用的髂內動脈結扎或子宮切除等相比，創傷小且安全有效，同時能夠保留生育功能。雙側子宮動脈栓塞術栓塞了雙側大部分子宮螺旋動脈末梢，阻斷了出血區交通支的血液供應，同時使子宮動脈血壓明顯降低，血流緩慢有利于血栓形成。子宮動脈栓塞后24 h行透視下刮宮術，明顯減少了術中出血量。本院10例患者均先行雙側子宮動脈栓塞后再行刮宮術，術中出血量平均為30 ml，大大減少了刮宮術術中的出血量。子宮動脈栓塞術快速、安全可清楚顯示出血的血管，準確進行栓塞。且我們選擇短期栓塞劑-明膠海綿顆粒進行栓塞，2～3周后明膠海綿顆粒可被溶解吸收，子宮動脈再通，可保留子宮，保留患者的生育能力。

3.4 護理 對于該類患者的護理特別強調術前術后的細致觀察及術中的搶救配合。首先是心理護理及健康教育，應按照婦產科介入手術患者健康教育標準計劃施行教育，并依照個體的不同情況而決定。其次是病情觀察，重點做到生命體征的監測和疼痛的觀察護理。密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸變化，注意神志、皮膚黏膜顏色、周圍循環、尿量的改變，觀察并記錄陰道出血量，如患者出現面色蒼白，出冷汗，脈搏加快＞100次/min，血壓下降，尿量少等休克的表現，需立即通知醫生并進行搶救，此時應采取去枕平臥位，迅速建立雙靜脈通道補液、輸血、吸氧等措施積極抗休克，并作好術前準備工作。當患者腹痛突然呈撕裂樣、伴有腹膜刺激征及肛門墜脹感時，應警惕妊娠囊破裂或流產發生［8］。術前一般準備 同介入護理常規。必要時完成與疾病相關的檢查如血、尿HCG等。介入治療前留置導尿管，可避免術中因膀胱充盈影響栓塞效果。

術中護理應給予患者心理支持，嚴密觀察病情，心電監護，觀察神志、尿量、出血量，有無過敏反應等，正確配置藥物及抗生素，事前備好搶救藥物和器械。術后護理包括監測患者生命體征，穿刺點有無滲血，下肢血循環，疼痛，陰道出血量，尿液等。介入術后應加強觀察陰道流血情況，腹痛應排除內出血的可能性。護士還應指導患者每2～3天準確留取尿液檢測HCG，直至逐漸下降恢復正常。按醫囑給予抗生素，補充營養，提高抵抗力。保持外陰清潔，每日碘伏溶液擦洗兩次，勤換衛生墊，預防感染。尤其是子宮瘢痕還需要行搔刮者，防止逆行感染的措施更重要。

綜上所述，隨著剖宮產率的升高，子宮瘢痕妊娠的病例會逐漸增加。子宮動脈栓塞術聯合刮宮術的綜合治療是治療本病安全有效的方法，能有效降低瘢痕妊娠的出血量，可作為瘢痕妊娠治療的首選治療方法。

［1］劉菊紅，李堅.10年子宮腔下部妊娠病例的回顧性分析.首都醫科大學學報，2006，27(2)：113-114．

［2］戴鐘英.剖宮產術后子宮瘢痕部妊娠.實用婦產科雜志，2007，23(6)：339．

［3］Fylstra DL，Pound-Chang T，Miller MG．Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar：a case report.Am JObstet Gynecol，2002，187(2)：302-304．

［4］鄭斐，方勤，邵溫群，等.13例子宮峽部前壁瘢痕處妊娠臨床分析.中華急診醫學雜志，2005，14(8)：864-865．

［5］丁霞，石鋼，楊太朱，等.剖宮產后切口妊娠的臨床診治分析.實用婦產科雜志，2006，22(5)：3061．

［6］Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar.Fertil sterit，1997，67(4)：398-399．

［7］朱鴻輝，王偉龍，龍雯晴.子宮下段剖宮產術切口處早期胚胎著床的治療.中華婦產科雜志，2003，38(4)：235-237．

［8］陸春林，劉萍.婦產科介入治療病人的護理.婦產科放射介入治療學，2003，6(4)：422-426．