支氣管肺泡灌洗治療肺部感染臨床體會

史瑞峰

近年來隨著抗菌藥物種類的增多，而細菌菌譜的變化和耐藥菌株又不斷增加，以及抗生素的廣泛使用，臨床上治療慢性肺感染特別是院內感染的困難越來越大。從2009年1月至目前，我們對肺部感染的患者(包括重癥感染)20例，在采取一般內科綜合治療的基礎上加用電子纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗并注入藥物的方法取得良好的效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 20例均為住院患者，男12例，女8例;年齡37～72歲，平均61.5歲;病程7 d～30 d。患者分別為：肺感染12例，急性肺膿腫3例，支氣管擴張并感染2例，胸外傷后肺不張1例，吸入性肺炎肺實變2例。全部患者均行肺部CT、血常規、痰培養等明確診斷;其中痰培養陽性者11例，多為革蘭陰性桿菌。臨床癥狀有不同程度的發熱、咳嗽、咳膿臭痰，其中痰中帶血3例，胸痛3例，部分患者有不同程度的呼吸困難;經皮血氧飽和度在85%～94%左右。大多患者肺部體征局部有濕啰音;7例患者無明顯陽性體征。血常規示白細胞增高的17例。正常者3例，但中性粒細胞均大于80%，入院前全部應用抗菌素，包括頭孢類、喹諾酮類、大環內酯類等，應用時間在5～10 d，但治療效果差。入院后全部病例均給予抗感染、祛痰、平喘等治療，在病情好轉不明顯的情況下給予纖支鏡下支氣管肺泡灌洗術。全部患者均符合支氣管鏡適應征，無明顯禁忌證存在。

1.2 檢查及治療方法 檢查前常規做支氣管鏡的準備工作，包括血化驗及空腹6 h等。術前予利多卡因及地卡因局部吸入麻醉，術中行心電監護及經皮血氧飽和度監測，血氧飽和度在95%以上，并常規吸入氧氣。流量在3～5 L/min。治療組全部使用日本奧林巴斯BF-1T150電子支氣管鏡，鏡下檢查各段支氣管無新生物及其他病變后，結合術前胸部CT的定位結果，尋找病變部位的支氣管口，見有膿性痰液涌出時，用負壓間斷吸取痰液(負壓達500～600 cmH2O)，并收集到無菌裝置，以備送檢行培養。用加溫至37.0℃ 的生理鹽水100～150 ml，分次注入病變的支氣管內。每次注入10～20 ml，停留2 min左右，再次同樣負壓吸出灌洗液，如此反復多次，直至吸出液清晰為止，再注入抗生素阿米卡星稀釋液或左氧氟沙星注射液，術前診為肺膿腫患者或有臭痰者再注入甲硝唑注射液加地塞米松5～10 mg［1］，用37℃生理鹽水5 ml稀釋后，注入病變支氣管內保留，然后退鏡。全部灌洗過程在20 min左右完成。檢查負壓瓶回抽的液量，確保留在肺內的液體量不超過注入液量的20～30%。操作過程中患者如有胸悶、氣短或經皮血氧飽和度下降到80%時可適當延長灌注間歇時間并加大氧氣吸入流量。每位患者灌洗次數據病情改善程度不等，為1～5次。

2 結果

顯效：(咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀明顯好轉，肺部啰音明顯減少，體溫正常，血白細胞、血氣分析正常，胸部影像學示炎癥明顯消失、無肺不張，痰細菌、真菌培養陰性)13例;有效：(發熱、咳嗽、咳痰、胸痛等臨床癥狀消失，血象恢復正常，胸片或胸部CT示病灶完全吸收或僅遺留少許纖維索條陰影者)5例。無效：(癥狀無改善，X線胸片無改善)2例。

3 討論

纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療肺部感染性疾病主要目的在于清洗氣道和吸出中小氣管內的黏稠分泌物，并給予清除痰栓、血塊等氣道內異物，促使支氣管通暢，從而改善通氣，應用氣管鏡反復多次沖洗氣道。近年來，由于抗生素的廣泛使用，導致細菌的耐藥、變異，疾病多為一些致病力較強的細菌及耐藥菌混合所致的感染，臨床用藥治療比較棘手。全身用藥在支氣管腔內及肺內的濃度較低，肺泡灌洗后局部注入阿米卡星或左氧氟沙星液，起到直接殺滅細菌的作用。在結合全身用藥，治療肺部感染，效果明顯提高。在治療過程中，3例肺膿腫全部治愈，吸入性肺炎治療后次日發熱緩解，最終肺部影像顯示完全治愈，肺不張患者經治療后3日內肺部影像基本恢復正常。個別重癥肺炎及肺膿腫患者須經2～5次鏡下治療。但最終均取得較好的治療效果。2例無效的患者因全身狀態差，低蛋白血癥而治療效果差。所以我們認為經纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療肺感染性疾病是簡單、有效的局部治療方法，用藥少，效果佳，療程縮短，不良反應少，是適合有條件醫院開展的適宜性技術。

［1］中華醫學會呼吸病學分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案). 中華結核和呼吸雜志，1999，22(4)：202．