應用全肺切除術治療結核性損毀肺的臨床評價

邱新生

結核病的治療雖取得了一定的進展，但結核性損毀肺的治療仍然是醫學界的一大難題。其發生機制是由于反復性的結核感染導致肺組織干酪樣改變、空洞形成和肺組織廣泛纖維化，進而造成肺功能喪失的不可逆性改變[1]。我科2005年7月至2011年7月應用全肺切除術治療結核性損毀肺64例，在治療過程中得到一些體會，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組64例為2005年7月至2011年7月我科收治的結核性損毀肺患者。其中男41例，女23例，年齡22～58歲，平均年齡(41.5±14.6)歲。患者病程1～12年，平均(4.9±2.3)歲;患者表現為不同程度的咳嗽、咳痰、胸悶和咳血癥狀。患者經CT明確診斷左側損毀肺39例、右側損毀肺25例，所有患者均進行了痰抗酸桿菌涂片，陽性表現22例，陰性表現42例。所有患者在術前均應經接受6個月以上的系統抗結核治療。膿胸患者術前均抗炎同時采用胸腔閉式引流術引流、待引流液變清和量少于50 ml手術;糖尿病患者應積極控制血糖指標后手術。

1.2 手術方法 患者均采用全麻，選取患側第4或第5肋間開胸顯露胸腔，鈍性分離和銳性分離相結合處理肺組織與周圍的粘連，分離過程注意創面的止血。將患側肺組織的肺動脈和肺靜脈分別結扎切斷，近心端采用雙重結扎和縫扎的方法處理。然后游離支氣管，殘端采用潛行支氣管周圍組織的縫線結扎，再用一次性支氣管縫閉器閉合確實，殘端用縱隔胸膜包埋。胸導管可在膈肌與下肺靜脈之間進行雙重結扎，防止乳糜瘺發生。創面徹底的進行止血，放置胸腔引流管后逐層關胸。

2 結果

本組患者64例，其中39例患者行左全肺切除術，25例行右全肺切除術。痰抗酸桿菌涂片陽性的22例患者均轉陰。術后隨訪1年，患者并發支氣管胸膜瘺4例、血胸2例、膿胸1例、乳糜胸1例，經過系統治療后均獲得痊愈，無死亡比例。

3 討論

外科手術治療是目前治療結核性損毀肺的有效方法，通過手術治療可以有效的清除肺內的感染灶，利于通氣/血流比值的明顯改善，肺功能得到有效的恢復[2]。嚴格的把握手術的適應證和充分的術前準備是取得良好治療效果的關鍵。劉景亮[3]等研究報道表明，肺組織最大通氣量(MVV)大于55%的預計值、第1秒用力呼氣量(FEV1)大于2L是全肺切除術的基本指征。而進一步的研究發現，當MVV小于50%、FEV1少于2 L、PCO2大于45 mm Hg，手術的風險和死亡率將成倍的增高。因此，對于年齡大于60歲以上，肺功能指標不能達標的患者應當慎重選擇。損毀肺的患者由于長期處于高消耗的狀態、以及手術的過程復雜、難度高、術中出血量多等原因，做好充足的術前準備是完全必要的，首先，應當積極的糾正患者低蛋白血癥、貧血的狀態;其次，術前應當對患者的進行6個月以上的系統的敏感的抗結核治療、最后，對患者存在的各種并發癥應當予以及時的治療、消除患者存在的感染狀態、咳痰量應＜50 ml/d;胸腔引流患者應使引流液變清、引流量＜50 ml/d;患者的空腹血糖應控制在8 mmol/L以下;保證充足的備血是能夠降低術后死亡率和并發癥的有效手段。支氣管胸膜瘺是術后常見的并發癥，文獻報道[4]，結核性損毀肺支氣管胸膜瘺的發生率為2% ～6%，而本組患者1.56%的發生率遠低于文獻報道，得益于術中支氣管殘端縫扎后再用一次性支氣管縫閉器閉合，值得推廣應用。

綜上所述，應用全肺切除術治療結核性損毀肺臨床效果顯著、但存在著手術難度高、風險大和術后并發癥多的特點，應當充分做好圍手術期的準備、及時有效的處理術后并發癥，可有利于患者的康復、提高患者的生存質量。

[1]張朝東，徐先全，周勝年，等.結核性毀損肺的外科治療.中國綜合臨床，2007，23(6):548-549.

[2]王剛，王盛，周旭東，等.低肺功能肺結核毀損肺患者行全肺切除手術的療效探討.臨床肺科雜志，2012，17(2):294-296.

[3]劉景亮，金鋒，戰英，等.69例結核性毀損肺全肺切除術治療的分析.臨床肺科雜志，2010，15(7):971-972.

[4]顧江魁，葛陽，陶立偉.結核性毀損肺外科治療34例分析.蚌埠醫學院學報，2010，35(4):383-384.