睪丸扭轉56例臨床診治體會

李壽龍 韋和平 韋處青

睪丸扭轉系指患者的精索沿其縱軸方向發生旋轉，使其睪丸血供受損，導致睪丸缺血性病變[1]。睪丸扭轉是泌尿外科較常見的陰囊急診，臨床誤診率高，以致延誤治療[2]。為提高對睪丸扭轉的診治水平，我們對2001年1月至2012年9月在我院就診，經手術探查后證實為睪丸扭轉的56例患者的臨床資料進行了回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年1月至2012年9月間，在我院經手術探查后證實為睪丸扭轉的患者共56例，年齡16～45歲，中位年齡28歲。所有患者術前均由患者本人或家屬簽署知情同意書。左側42例，右側14例，均為鞘膜內扭轉。病程2 h～8 d，發病至手術時間＜6 h者15例，6～12 h者6例，＞12 h者35例。56例均有患側睪丸疼痛、腫大、抬高及橫位，睪丸觸痛明顯，與附睪分界不清，質地變硬，提睪反射消失，睪丸抬高試驗(Prehn征)陽性52例，伴有惡心、嘔吐，伴發熱13例;其中32例于晨起時突發，16例于睡眠時發生，6例在劇烈運動后出現，2例在性交后發生。56例術前均行彩色多普勒超聲檢查，均顯示患側睪丸上移，較對側睪丸體積明顯增大，睪丸內見小片狀弱回聲區及點狀強回聲;睪丸上方有異常混合回聲團，與附睪分辨不清，精索增粗;其中51例提示睪丸血流信號減弱或消失。

1.2 治療方法 56例患者術前均經彩色多普勒超聲確診，并經手術探查證實。

首先在患者陰囊做橫切口，切開鞘膜壁層，將睪丸娩出，對受累睪丸進行探查，檢查其扭轉的實際方向和程度，若很短時間內睪丸由紫藍色變成粉紅色，提示其尚有活力。術中將扭轉睪丸復位后，經常規予以1%利多卡因行精索局部封閉和50°～60°溫鹽水紗布熱敷30 min后觀察，未見血運回復者，予以手術切除，血運回復者則行固定術治療。將有活力的睪丸固定于中膈位置，健側睪丸固定于陰囊壁或中膈[3]。

2 結果

56例患者中，35例睪丸外觀呈紫黑色，睪丸動脈搏動消失，缺血壞死，予以切除，病理證實睪丸出血、壞死;21例行患側睪丸扭轉復位固定術加健側睪丸固定術，其中15例發病后6 h內就診手術者，患側睪丸均存活，6例發病后6～12 h手術者僅3例可保留患側睪丸，隨訪12個月，均無對側再次發生扭轉，1例保留患側睪丸者出現睪丸萎縮。經手術證實，56例患者均為鞘膜內睪丸扭轉，其中順時針扭轉39例(左側34例)，逆時針扭轉17例(右側13例)。

3 討論

睪丸扭轉好發于青少年，為青春期常見的陰囊急癥，且極易漏診和誤診，導致延誤診治而必須先切除睪丸[4]。其發病主要與以下幾個解剖因素有關[5]:睪丸系膜引帶過長，發育不良或缺如，鞘膜壁層在精索止點過高;睪丸與附睪完全被鞘膜包繞，睪丸異位等解剖因素有關。長時間劇烈活動、陰囊的直接外力、以及因睡眠中迷走神經興奮或過度的性生活使提睪肌發生強烈痙攣是誘發睪丸扭轉的常見病因，寒冷季節發病率較高，可能與陰囊收縮活動較強有關。本組于晨起時突發32例，于睡眠時發生16例，在劇烈運動后出現6例，在性交后發生2例。

突發性患側陰囊腫脹、劇烈疼痛是睪丸扭轉典型的臨床表現，初起時多為隱痛，繼而進行性疼痛加劇，疼痛可向下腹部、腹股溝或大腿放射，或伴惡心、嘔吐、發熱等癥狀。若早期精索不完全扭轉和扭轉自然松解，可導致癥狀不典型，僅表現為持續性隱痛或隱痛自然緩解，更容易誤診和耽誤治療。睪丸扭轉常見體征為患側陰囊腫脹，觸痛陽性，提睪反射消失，睪丸體積明顯增大，位置升高，可升至腹股溝外環處，可觸及增粗的精索，或觸及扭轉處硬結，睪丸附睪分界欠清。若不及時治療，睪丸會發生缺血性壞死，逐漸萎縮以致功能喪失。

若患者一側睪丸腫脹、疼痛、抬高及橫位、提睪反射消失、睪丸抬高試驗(Prehn征)陽性，結合彩色多普勒超聲檢查睪丸無血運，即可確診睪丸扭轉。彩色多普勒超聲是陰囊急診中最簡單易行、無創的輔助檢查方法，在睪丸扭轉術中判斷睪丸血供、預測睪丸活力等具有重要價值，對診斷睪丸扭轉具有很高的敏感性和特異性，是臨床診斷睪丸扭轉最常用可靠的輔助檢查[6]。典型的彩色多普勒聲像為:睪丸均勻性增大，白膜增厚，睪丸內部回聲減弱.光點分布不均勻，睪丸周圍可見液性暗區，患側睪丸內動脈及包膜下動脈無血流信號。本組56例術前均經彩色多普勒超聲準確診斷，無一漏診或誤診。同位素99 mTC掃描被認為是診斷睪丸扭轉的“金標準”，準確性可達100%，受累的睪丸因血流障礙表現為放射性不積聚的“冷結節”。但此項檢查因基層醫院缺乏，開展不普遍，而且檢查費時，故不適于早期睪丸扭轉的診斷。螺旋CT也是診斷睪丸扭轉的有效方法，但其操作復雜，費用高，同樣不適于在基層醫院開展。

術中對睪丸缺血程度的準確判斷關系到是否保留睪丸，因此尤為重要。睪丸扭轉所致的睪丸缺血壞死不僅與扭轉程度有關，還與扭轉持續的時間有關。術中松解扭轉的精索后，經常規予以l%利多卡因行精索局部封閉和50°～60°溫鹽水紗布熱敷30 min后觀察，未見血運回復者，予以手術切除，血運回復者則行固定術治療。若仍難以判斷，可針刺或切開睪丸白膜層小口，觀察是否有持續鮮紅血液流出。此外可參照Arda等的“三級評分系統”相結合來決定睪丸取舍，即切取一深達髓質的楔形睪丸組織送檢，溫鹽水紗布熱敷促進血流，觀察活檢創面出現動脈血滲出時間，Ⅰ級:立即出現;Ⅱ級:10 min內出現;Ⅲ級:10 min內不出現滲血。一般I、Ⅱ級的睪丸行復位固定術，Ⅲ級的睪丸則應切除。

本組睪丸扭轉左側發病率為67.9%(38/56)，明顯高于右側，與資料統計發病率相仿。這可能與左側精索較右側長，且左側精索靜脈易發生曲張，睪丸重量增加導致易旋轉有關。睪丸扭轉分為鞘膜內型和鞘膜外型。鞘膜內型多見于青少年，占睪丸扭轉的94%以上，鞘膜外型少見，主要見于嬰幼兒。本組56例患者均為鞘膜內型，亦與文獻報道相仿。

睪丸對缺血耐受力差。姚啟盛等[7]發現，大鼠單側睪丸扭轉6 h后復位，就不能恢復睪丸的生精功能，且復位可以或加重對側睪丸損傷。因此復位越早越好。多數學者認為應在睪丸扭轉后的6～8 h內盡早手術探查，10 h內復位者，睪丸存活率為70%，超過24 h，則睪丸壞死和萎縮不可避免。因此睪丸扭轉一旦診斷后應盡快手術治療，在心電圖、血常規和凝血三項回報無明顯異常即可腰麻下手術復位。因睪丸扭轉多發生于青少年，很少患有基礎疾病，無需耗時進行過多常規檢查，應盡最大可能縮短診斷和手術的間隔時間。

因手法復位有一定的盲目性，且易加重缺血損傷和耽誤手術解除扭轉恢復睪丸血運時間，因此應提倡盡早手術，爭取時間以挽救睪丸[8]。本組2例患者扭轉發病時間6 h，由確診到開始手術僅用時30 min，及時手術探查復位處理，睪丸得到保留。對于明確缺血壞死的睪丸不要盲目保留，有研究表明扭轉后缺血壞死的睪丸不切除，可誘發免疫應答產生精子抗體，造成睪丸萎縮，惡變，并造成對側睪丸免疫損害，是引起成年后不育的一種原因[9]。

[1]王衛寧，王領軍，辛海濤，等.睪丸扭轉的診斷與治療(附13例報告). 當代醫學，2010，16(14):86.

[2]朱汝健，孫方滸，汪宮富，等.睪丸扭轉42例報告.中華泌尿外科雜志，2008，29(12):716-717.

[3]苗文隆，張曉云.睪丸扭轉19例報告.中華泌尿外科雜志，2006，27(13):112-113.

[4]黃濤，諸禹平，吳勁松.69例睪丸扭轉診斷與治療.現代泌尿外科雜志，2007，12(5):325-326.

[5]楊德京，葛永超.睪丸扭轉32例分析.中國誤診學雜志，2007，14(14):595-596.

[6]任彥，周云，丁粵粵.睪丸扭轉術中應用彩色多普勒評價睪丸活力的實驗研究.中華小兒外科雜志，2010，31(4):289-293.

[7]姚啟盛，葉章群，王曉康，等.大鼠一側睪丸扭轉對側睪丸改變的實驗研究.中華男科學雜志，2008，9(8):586-588.

[8]王海波，孔垂澤，李振華，等.睪丸扭轉的診治分析.中國醫科大學學報，2011，40(9):828-829，831.

[9]傅廣波，錢立新，崔毓桂，等.睪丸扭轉誘發抗精子抗體產生及對睪丸功能的影響.中華男科雜志，2006，12(11):988-991.