探討宮頸濕疣與宮頸上皮內瘤變的關系

孫秀凌 王穎 孫金錄

探討宮頸濕疣與宮頸上皮內瘤變的關系

孫秀凌 王穎 孫金錄

婦科最常見的惡性腫瘤-宮頸癌，近年來發病越發年輕化其死亡率居女性腫瘤的前兩位，已逐漸躍居危害婦女身體健康的主要殺手。目前浸潤性宮頸癌已經比較少見,其死亡率也已逐年下降,退居卵巢癌之后。但是,僅僅依靠宮頸細胞學不足以預防宮頸癌。預防宮頸癌的發病率，必須及時清除癌前宮頸病變即宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)。近年來,由于病毒感染引起,年輕婦女CIN 的發生率呈明顯的上升趨勢,據美國病理報告表明,每年超過1 百萬的婦女患CIN 1500000婦女患CIN Ⅱ,Ⅲ。治療病變方法:隨診觀察，局部切除，電灼，冷凍，激光，電圈切除(術)，錐切術或子宮切除術。這些方法已被廣泛用于臨床，如何適當地使用這些方法在治療不同程度的病變，達到正確的治療目的，避免過度或不足的治療，是一個值得探討的問題和困惑。

宮頸濕疣;宮頸上皮內瘤變;陰道鏡

宮頸癌是由患癌前的病變--宮頸上皮內瘤變(CIN)逐步發展形成的，其發生發展過程經歷了人乳頭瘤病毒(HPV)亞臨床感染、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ、早期浸潤癌和浸潤癌的階段。隨著分子流行病學的生物學危險因素的研究集中在HPV感染上，HPV感染強烈預示著CIN的存在，99.8%的宮頸癌患者中可以發現HPV感染[1]。而宮頸癌發生前有一個較長且可逆轉的癌前病變期即CIN。所以癌前病變的識別及合理有效的早期干預成為宮頸癌發病率及死亡率下降的關鍵。2005年4月至2009年6月,本院接收的因宮頸疾病行陰道鏡并行宮頸環行電切術的患者共1521例,現報告如下。

1 一般資料

本組1521例患者中,性生活出血者323例(21.24%),非正常白帶455例(29.91%)。婦科檢查發現宮頸光滑116例(7.62%),宮頸輕度糜爛234例(15.38%),宮頸中度糜爛586例(38.52%),宮頸重度糜爛584例(38.40%),生殖道急性、亞急性炎癥除外。陰道鏡檢查發現白色上皮46例(3.03%),上皮粗糙43例(2.82%),白斑樣改變6例(0.40%),細長或乳頭樣上皮15例(1.01%),菜花狀突起15例(1.01%),鑲嵌樣改變123例(8.08%),血管呈蝌蚪樣或逗點狀改變9例占0.60%,細點狀血管9例占0.60%。宮頸環行電切術后病理結果為扁平濕疣者33例,平均年齡35.32歲;CIN 22例,平均年齡38.71歲。CIN合并扁平濕疣者12例,平均年齡35.75 歲,其中CIN Ⅰ級7 例、CIN Ⅱ級3 例、CIN Ⅲ級2例。慢性宮頸炎合并扁平濕疣者21例,平均年齡30.02歲。

2 HPV 感染與宮頸癌、CIN的關系

HPV感染是一種常見的性傳播疾病，多為短暫性感染，自然清除時間約為7～12個月，大多數在2年內消失。年輕女性中HPV感染率可以達到40%以上。多數研究認為HPV感染的高峰年齡在18～30歲，而30歲以后的HPV感染率明顯下降，并趨于穩定水平。從HPV感染率在年齡大的女性明顯低于年輕女性也可以反映HPV大部分為短暫感染。根據HPV感染引起宮頸病變和宮頸癌的危險性，將HPV又可分為“低危”和“高危”兩類，“低危”型HPV主要HPV-6、11、42、43、44型等，與尖銳濕疣有關，宮頸部位很少發生，惡變幾率少。“高危”型HPV目前有19個型別，主要有HPV-16、18、31、33、35、58等，與CIN和宮頸癌密切相關。在HPV感染中，以HPV16型最常見，其次為HPV18、31型。宮頸癌中HPV16感染率達到50%-60%，HPV18占10%～12%。HPV16、18、45、31型感染占宮頸鱗癌的80%，HPV18主要和宮頸相關。

HPV在人群中感染率高，但是大多數為短暫性感染。持續高危型HPV感染、HPV多重感染、HPV高病毒負荷、特異性HPV變異體感染，以及宿主的染色體不穩定性等均與宮頸病變的發生發展相關。高危型與CIN關系密切，CIN是發生在癌前的病變,它的外表可以是正常的,但是細胞學或組織學檢查有異常增殖的改變,既具有上皮細胞的異型性,又保持一定的分化能力,可分為CIN Ⅰ級、CIN Ⅱ級、CIN Ⅲ級。CIN伴高危型HPV感染約15%可發展為原位癌，大多數病變呈現CIN-早期浸潤癌-浸潤癌的聯系發展過程[2]。

3 病理表現

尖銳濕疣的病理表現：尖銳濕疣病毒多感染在生殖器官皮膚黏膜部位，多為粉紅色或灰白色的小丘疹，且形狀各異。隨著病情的發展，尖銳濕疣的疣體也會發生較大的變化，所謂菜花狀、乳頭狀、雞冠狀、蘑菇狀、丘疹狀。個別巨大尖銳濕疣可呈拳頭狀或袋狀。尖銳濕疣發病人群以性亂比較頻繁的青年男女性為主，其傳染途徑主要為直接發生不潔性生活或間接接觸感染和配偶尖銳濕疣病史。宮頸濕疣伴CIN 的病理特點是CIN病變的基礎上表層及中層見HPV 感染的特征性挖空細胞。

陰道鏡篩查、宮頸環形電切除術(LEEP)宮頸尖銳濕疣的陰道鏡圖像缺乏明顯特征，容易產生漏診和誤診。醋酸試驗后可見過渡區和鱗狀上皮呈白色的斑塊，表面隆起不平或小乳頭狀突起，中央毛細管，也可表現為點狀血管有花形或小馬賽克陣列。人類乳突病毒感染是亞臨床型，病理類型平面或內生型濕疣，依靠視覺識別漏診率高。通過陰道鏡檢查可以檢測到亞臨床感染。宮頸濕疣和宮頸陰道鏡圖像可以顯示為白色上皮，非典型馬賽克和點狀血管，鑒別有一定的難度。病變發生在轉換區，根據國際聯盟的陰道鏡宮頸病理和分型宮頸轉化機制分為3種類型：Ⅰ型轉化區全部位于宮頸管外口的外側；Ⅱ型為部分轉化區宮頸管，但需要宮頸擴張器可看到；Ⅲ型轉化區宮頸管，這一區域即便用宮頸擴張器也不能完全看到。

4 結論

總之，人乳頭狀瘤病毒感染在人群中很普遍，其自然歷史仍然不是很清楚。在宮頸癌預防應與健康教育相結合，促進使用避孕套和其他措施，減少傳播病毒，這有利于宮頸癌前和宮頸癌的預防。

[1] Segawa T,Sadaga wa T,Ya mazaki H,et al.Fragile histidine triadtranscription abnormalities and human papillomavirus E6-E7 mR2NA expression in the development of cervical carcinoma.Can2 cer,1999,85 (9):2001-2010.

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